Afectividad

INTRODUCCIÓN

Los trastornos depresivos constituyen un grupo de trastornos mentales habitualmente caracterizados por un conjunto coherente de síntomas que son la expresión de la afectación de diferentes funciones psicológicas: afectividad (tristeza), cognición (desesperanza), psicomotricidad (inhibición) y conducta (hipoactividad). El síndrome depresivo es extraordinariamente heterogéneo en relación a sus causas (desde factores biológicos a factores psicológicos), su evolución (desde la remisión ad integrum hasta la cronicidad o el suicidio), o su intensidad (desde estados próximos a la normalidad o con repercusión casi exclusiva en la esfera subjetiva, hasta cuadros muy graves con incapacitación en todas las áreas de funcionamiento personal).

Por otra parte, hay que reconocer que los límites de la depresión son difusos, y la depresión puede ser conceptualizada alternativamente como síntoma, síndrome, enfermedad, o incluso, como una forma de reacción normal del ser humano ante acontecimientos de la vida. Esto hace que cuestiones como la definición, diagnóstico y clasificación de la depresión planteen serios problemas teóricos y prácticos (terapéuticos) aún no resueltos completamente. Estos problemas se reflejan en las principales denominaciones empleadas para definir estas condiciones. La palabra depresión es la más utilizada tanto en ambientes médicos como popularmente, sin embargo, es demasiado genérica e inespecífica y además implica que todas las depresiones son iguales, lo cual no es cierto; con el término plural de las depresiones se enfatiza su heterogeneidad clínica, el término de trastorno(s) depresivos(s) refleja que la condición es clínicamente relevante; y el término de enfermedad depresiva se emplea para aquellos casos más graves con síntomas endogenomorfos y de fundamento más biológico que clásicamente han constituido el núcleo de las definiciones de trastorno depresivo.

En este capítulo se intenta realizar un abordaje integrador de la conceptualización de las depresiones. Partiendo de un análisis de los elementos psicopatológicos básicos (afectos, sentimientos, humor) realizamos una definición del síndrome depresivo axial. Posteriormente, se muestran los principales enfoques para clasificar los trastornos depresivos, y finalmente, se describe un modelo de clasificación multidimensional de carácter integrador y clínicamente relevante.

PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD

Afectividad, estado de ánimo o humor y sentimiento

Para comprender la psicopatología de los trastornos del ánimo, y particularmente para diferenciar los trastornos del ánimo como enfermedades de las reacciones vivenciales anormales y de los problemas afectivos de la vida cotidiana es muy importante la diferenciación de dos fenómenos psicopatológicos que subyacen en cada una de estas condiciones: el estado de ánimo o humor y los sentimientos. Por afectividad entendemos el conjunto de los sentimientos y de estados de ánimo1. El estado de ánimo o humor es un estado afectivo de carácter relativamente autónomo y duradero en el tiempo, aunque generalmente de carácter autolimitado, que afecta de modo global a las experiencias psicológicas y corporales. Es, por lo tanto, un modo de experiencia total que afecta primariamente a la percepción del propio yo, y secundariamente a la experiencia del mundo que rodea a la persona2. Los sentimientos son vivencias muy variables, que en su concepción más habitual son de naturaleza psicológica (pena, alegría, ira, rabia, frustración), pero no exclusivamente2. Un filósofo, Max Scheler, ha elaborado una clasificación de los sentimientos en estratos que ha sido aplicada a la psiquiatría por Schneider3 y Weitbrech4, que tiene importantes implicaciones psicopatológicas y neurobiológicas (Fig. 1). De acuerdo con esta clasificación las capas más profundas de los sentimientos corresponden a vivencias afectivas primarias, difusas y poco elaboradas ligadas a la corporalidad que serían el reflejo de alteraciones biológicas. Por el contrario, las capas más superficiales corresponden a sentimientos muy elaborados que son dependientes de la biografía y las circunstancias de la persona. La importancia de esta concepción de los sentimientos se debe a que las alteraciones del ánimo conllevan principalmente una alteración de las capas de los sentimientos profundas entre las que surge la denominada tristeza patológica, hasta el punto de que ambos ámbitos –el humor y los sentimientos profundos- están inextricablemente unidos. También tiene implicaciones terapéuticas para los estados depresivos, ya que la alteración de las capas superficiales de los sentimientos apuntan a abordajes psicológicos y la de las capas profundas a los abordajes biológicos. En definitiva, los sentimientos y el humor son fenómenos independientes, aunque las alteraciones del humor pueden condicionar la alteración de los sentimientos sensoriales y vitales. La distinción entre alteraciones del estado de ánimo o sentimientos es particularmente importante para los sentimientos psicológicos ya que éstos son los más frecuentes y aparentes, por lo que en adelante nos referiremos a ellos a no ser que se especifique lo contrario.

El estado de ánimo y los sentimientos se distinguen entre sí por su relación temporal, ya que los estados de ánimo persisten durante periodos relativamente largos y se oponen a la brevedad e inestabilidad de los sentimientos. Las alteraciones del estado de ánimo son relativamente autónomas del ambiente y muchas veces comienzan y terminan sin motivo aparente, mientras que los sentimientos están unidos a las circunstancias vitales y tienen un comienzo y final paroxístico. El humor posee profundidad al estar anclado en la personalidad y entretejido en su estructura, carece de dirección, está dirigido al propio yo, está fuera del alcance de la voluntad y carece de intencionalidad; el humor es una experiencia básica que no está mediada por procesos psicológicos. Por el contrario, los sentimientos comportan una respuesta ante un acontecimiento, pueden ser dirigidos intencionalmente y por ello representan bosquejos de acciones. En este sentido, los sentimientos constituyen fenómenos sociales. Otra característica diferenciadora de los estados anímicos y los sentimientos es el hecho de que mientras la coexistencia simultánea de distintos estados de ánimo es la excepción (esto sólo ocurre en patologías afectivas raras como la ciclación rápida y los estados mixtos), la coexistencia de distintos sentimientos es la regla, así uno puede sentir a la vez tristeza, cólera, rabia o incluso alegría.

Las alteraciones básicas del estado de ánimo son el depresivo, el eufórico y el disfórico. La alteración del estado de ánimo del polo depresivo se corresponde con la aparición de los sentimientos de las capas profundas (vitales y sensoriales) de tonalidad depresiva, mientras que los sentimientos psicológicos sólo se afectan de manera secundaria. La afectación de los sentimientos vitales suele conllevar la experiencia de tristeza, que por tener un carácter cualitativamente distinto de la experiencia normal de tristeza, se la denomina tristeza patológica. Esta diferenciación es básica para delimitar las enfermedades afectivas de las reacciones vivenciales anormales y de los meros problemas afectivos (Tabla 1).

Tristeza normal y patológica

La tristeza normal y patológica, respectivamente, son la expresión de la afectación de dos fenómenos psíquicos muy distintos: el humor o estado de ánimo y los sentimientos. Hablamos de tristeza normal cuando ésta es meramente una estimulación del sentimiento y de tristeza patológica cuando ésta es la expresión de una alteración del estado de ánimo.

La tristeza es un sentimiento que se experimenta ante una gran diversidad de situaciones cotidianas desagradables o adversas, cuyo común denominador es, por lo general, la pérdida de algo más o menos importante. Se trata, por lo tanto, de una experiencia psicológica corriente, coherente con lo que la desencadena y con una intensidad y duración adecuados a la situación desencadenante. La tristeza patológica, que no siempre se puede diferenciar nítidamente de la normal, se caracteriza por aparecer sin motivo fácilmente identificable, y cuando éste existe, no guarda proporción con el desencadenante, y afecta de manera importante al funcionamiento global. Entre la tristeza normal y la patológica cabe mencionar la tristeza disfuncional, que es una tristeza de cualidades normales pero que es exagerada tanto en intensidad como en duración en relación con el acontecimiento desencadenante. Esta tristeza puede ser desadaptativa, pero no necesariamente es de carácter morboso ni implica necesidad de tratamiento.

La experiencia de la tristeza normal es un sentimiento fácilmente identificable, comunicable y reconocible, tanto por la persona que lo sufre como por la persona a la que se le comunica. Es por lo tanto un sentimiento empático y relacional. Una persona que se siente apenada o afligida puede contagiar estos sentimientos a otra persona, y ésta sentir sentimientos similares.

La tristeza patológica es un sentimiento cualitativamente distinto de la tristeza normal, que los propios pacientes diferencian muy bien como una cualidad distinta y a veces inefable del estado de ánimo. Tal es así que un enfermo deprimido puede ser incapaz de sentir tristeza por un acontecimiento que habitualmente le hubiera entristecido, lo que le hace sentirse como indigno y culpable. Por otra parte, la tristeza patológica se acompaña de una serie de manifestaciones en los ámbitos cognitivo, somático, y conductual que no suelen acompañar a la tristeza normal. La tristeza patológica, probablemente

...