Consultar a un psicólogo

HOSPITAL NACIONAL DR. JOSÉ FELIPE FLORES

FICHA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I IDENTIFICACION PERSONAL

Expediente No..__________________________ Fecha:__________________

NOMBRE: ____ Fecha de nacimiento: EDAD:_________ Sexo: _____________ESTADO CIVIL:

PROFESION: ______ OCUPACION: ________________________

RELIGIÓN:___________________________NACIONALIDAD:

DIRECCION: ¬¬ TELÉFONO:

REFERENCIA: ¬¬ ___

FAMILIAR MÁS CERCANO: ¬¬ _____________

II MOTIVO DE LA CONSULTA:________________________________________________________

__________________________________________

. . . . _____________________________________________________________________________

III HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

CUÁNDO INICIÓ: . . .

EVENTOS DESDE QUE SE INCIÓ, A LA FECHA: . . . __________________________________________

NIVEL DE FUNCIONAMIENTO ANTERIOR: . . . __________________________________________

INTERFERENCIA DE LA ENFERMEDAD EN EL FUNCIONAMIENTO ACTUAL: . . . .

ESTRESORES PRECIPITANTES: . . ________________________

ACTIVIDADES QUE YA NO EJECUTA: . . .

IV ANTECEDENTES PESONALES NO PATOLOGICOS

Historia Prenatal

AMBIENTE DEL HOGAR EN ESE PERIODO: . . _________

SITUACION FAMILIAR: . ____________

PRESENCIA O AUSENCIA DEL PADRE O LA MADRE: . ______

FUE DESEADO O NO: . ____________

RELACIONES CON OTROS NIÑOS: . ______

TIPOS DE CUIDADOS RECIBIDOS: . ____________

QUIEN LOSPROPORCIONÓ: . . ____________

Escolaridad

DESENVOLVIMIENTO ESCOLAR: .

ACTIVIDADES SOCIALES: .

FIGURAS IMPORTANTES: .

ADOLESENCIA, TIPOS DE AMIGOS: .

DESARROLLO DE LA INDEPENDENCIA: .

Adultez

ACTIVIDADES LABORALES: .

SOCIALES: .

RECORD DE TRABAJO: .

AMISTADES: .

Historia Psicosexual

CURIOSIDAD SEXUAL EN LA INFANCIA: .

ACTITUD DE LOS PADRES HACIA EL SEXO: .

ACTIVIDAD SEXUAL EN LA ADOLESCENCIA Y ADULTA: .

NOVIAZGOS: .

RELACIONES AMOROSAS: .

V ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

(Dificultades del paciente en las fases de su vida desde prenatal a adulto)

Historia Médica

DIAGNOSTICO: .

TRATAMIENTO: . .

Desordenes Mentales Anteriores

DIAGNOSTICO: .

Historia Familiar

MIEMBROS VIVOS EN LA FAMILIA: .

MIEMBROS FALLECIDOS EN LA FAMILIA: .

SITUACION SOCIOECONOMICA: .

SITUACION CULTURAL: .

RANGO DEL PACIENTE EN LA FAMILIA: .

RELACIONES DE LOS MIEMBROS ENTRE SI: .

RELACIÓN CON:

CONYUGE:_____________________________________________________________________________

HIJOS:__________________________________________________________________________________

PAPÁS:_________________________________________________________________________________

HERMANOS:__________________________________________________________________________

PROBLEMAS MENTALES Y ORGANICOS DE LA FAMILIA

VIDA FAMILIAR DURANTE LA INFANCIA: .

I EXAMEN MENTAL

Apariencia.

Actitud.

Conducta.

Vocabulario: (Tono, velocidad, fluidez).

Percepción.

Humor.

Pensamiento:_________________ Forma:__________________ Contenido:____________________

Afecto. _______

Inteligencia.

Orientación.

Memoria.

Conciencia: .

Control. .

Juicio Critico. .

Confiabilidad.

EVALUACION MULTI-AXIAL

• EJE 1: .

• EJE 2: .

• EJE 3:.

PRONÓSTICO. .

OJETIVO PRINCIPAL DE LA TERAPIA:_______________________________________________

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OTRAS OBSERVACIONES:___________________________________________________________

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TRATAMIENTO:¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_______________________________________________________________________

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NOTAS EVOLUTIVAS:

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