Ejemplo De Historial Psicológico Paciente

Ficha de identificación:

Nombre de paciente: Alejandra Montoya

Paciente de sexo femenino de 23 años de edad, con una estatura de 1.63m y un peso de 50kg; complexión delgada, color de piel pálido. Lleva puesto una falda y chaleco gris, blusa blanca y zapatillas (vestuario tipo uniforme).

La paciente indica haber nacido el 20 de septiembre de 1988 en Monterrey N.L. y sigue viviendo allí desde entonces. Su escolaridad es de 4to semestre de preparatoria, y actualmente se encuentra trabajando en un banco. Su estado civil es soltero, sin hijos.

Telefono: 83 56 73 88

Correo: alejandramontoya@hotmail.com

Motivo de consulta:

La paciente expresa que ha tenido “experiencias fuera de cuerpo” pero que últimamente eran más constantes estas experiencias y sentía como si se estuviera volviendo loca.

Historia de su enfermedad:

Tiene aproximadamente 2 meses de haber sentido estas experiencias de abandonar su cuerpo, al principio solían ser muy esporádicas estos episodios y nunca se había atendido, pero empezó a preocuparse por el constante sentimiento de estar despegada de su propio cuerpo, ahora estos síntomas se presentan varias veces a la semana aproximadamente por 5 minutos. Explica que consulta consigo misma sus acciones como si fuera a otra persona a la que estuviera observado. Cada experiencia comenzaba de manera repentina, cuando siente que se desprende de su cuerpo dice que siente ansiedad y que no tenia control sobre algunos movimientos de su cabeza.

La paciente dice no presentar alucinaciones de otros sentidos y negó haber sentido que hablaran o conspiraran contra ella. Niega sentirse deprimida, solo siente mucho temor cuando le pasan estos episodios.

Historia familiar:

Actualmente la paciente vive con sus padres a la cual siempre ha sido muy unida y pocas veces hay discusiones, normalmente arreglan sus diferencias platicando ya que tienen una excelente comunicación. Tiene una hermana mayor que ya no vive en casa, siempre fue muy unida con ella, pero ahora su hermana tiene una familia y se ven aproximadamente 1 o 2 veces a la semana.

Historia de enfermedades físicas:

La paciente niega haber tenido alguna enfermedad significativa en sus 23 años. Su salud física había sido excelente, sus únicas visitas al medico fue para un examen físico antes de entrar al empleo, y al ginecólogo para pruebas de Papanicolau.

Historia de relaciones objetales:

Actualmente es soltera, tiene 1 año sin pareja. Ha tenido 3 relaciones amorosas dos muy cortas y la ultima duro 1 año. Explica que termino la relación porque el se había ido a vivir a otro lado.

Relaciones sociales:

Se describe como una persona social, tiene muchos conocidos y pocos amigos. Tiene 2 amigas intimas muy cercanas con las que normalmente sale a pasear o a divertirse. Se describe como una buena compañera de trabajo amable y servicial. Nunca ha tenido problemas para relacionarse con gente y se considera extrovertida.

Historia de su vida sexual:

La paciente indica que su actividad sexual comenzó a los 19 años de edad, fue placentera y se expresa que “no se arrepiente para nada”. Se describe que en ese aspecto es una persona tímida pero le gusta experimentar con su pareja sexual. No ha tenido ningún tipo de consecuencia en este aspecto de su vida.

Descripción de su carácter:

Se describe como una persona amable, servicial, saludable y confiable. Suele ser paciente, tolerante y solidaria. Cuando se enoja prefiere aislarse y tratar de aclarar sus ideas; pocas veces siente tristeza, y cuando la siente prefiere

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