Ejemplo de caso psicologico

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INFORME PSICOLOGICO^[a][b][c]

1. IDENTIFICACION^[d]

Nombre                        : Debe incluir ambos nombres y ambos apellidos

Fecha de Nacimiento        : DD de MM del AA

Edad                        : AAs y MMs

Establecimiento                : Escuela o Colegio “XXXXX”, de Puerto Montt 

Escolaridad                : Cursando XXX Básico o Medio

Fecha de Evaluación        : Incluir las fechas de asistencia

Nombre del Evaluador        : Debe incluir ambos nombres y ambos apellidos

Lugar de la Evaluación        : Centro de Atención Psicológica (CAPS) de la Universidad Santo Tomás. Sede Puerto Montt.

1. MOTIVO DE CONSULTA

El (P.e., especialista o madre) solicita (P.e., evaluación psicológica o intelectual) por (P.e., problemas atencionales o bajo rendimiento u otro comportamiento) en (P.e., la casa o colegio u otro contexto) durante (P.e., el último semestre o los últimos 3 meses.)^[e]

1. ANTECEDENTES RELEVANTES ^[f]

En relación a su historia del desarrollo, se puede indicar que en lo concerniente a lo pre-natal la madre (u otra persona) indica que el embarazo fue (planificado o no, además, si fue aceptado en el último caso, representaciones fetales, además, indicar algún factor de riesgo reconocido por ella, p.e., violencia intrafamiliar, abuso de alcohol o drogas ilegales o legales, algún trastorno psiquiátrico, etc.). Por otra parte, el parto fue (normal o cesárea, además indicar la razón de la última), pesó XXXX y midió XXXX (además, evidenciar si existió alguna complicación). A nivel post-parto, la madre (u otra persona) indica que dio leche materna hasta XXXXX y luego continuó con leche maternizada. También, se puede informar que experimentó (alguna complicación o estresante psicosocial o factor de riesgo). Por último, su desarrollo psicomotriz evolucionó (según lo esperado o no), al igual que el desarrollo del lenguaje (según lo esperado o no) y el control de esfínteres se logró a XXXX. 

Su historia médica – según informa la madre (u otra persona) – indica que en el 2015, el médico (u otro especialista), le diagnosticó (indicar la enfermedad física o mental que sea relevante o de carácter crónico). Luego, en el 2016, el Neurólogo Infantil indicó que presenta Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH) y le recetó Aradix (1 – 1 – 0). El 2017, el Psicólogo Infanto-Juvenil diagnosticó un Déficit Intelectual en su grado Leve. (De no existir enfermedades o accidentes, indicar que  no ha sufrido enfermedades graves ni hospitalizaciones relevantes).

Con respecto al área educacional, el evaluado ingresó en el (año) al (Jardín, Pre-KInder o Kinder, además incluir el nombre del establecimiento, luego deben explicar si se mantiene en ese establecimiento o se ha cambiado y la razón del cambio). Actualmente presenta un desempeño académico (deficiente, promedio o sobre el promedio, además, reflejar sus principales dificultades académicas). Por otra parte, el Profesor Jefe (u otro miembro del sistema escolar) indica que su comportamiento se caracteriza por (reflejar conductas problemáticas o adaptativas, además, de indicar que soluciones han intentado y cuales han resultado y cuales no).   

A nivel familiar, el evaluado es hijo de (nombres de los padres y profesión/oficio, además, explicar si son matrimonio o pareja o se encuentran separados/divorciados – indicar, además, desde cuándo y por qué), siendo el (menor, mayor o del medio o único hijo). Luego deben explicar situaciones de riesgo que pudiesen existir, así como también, si reciben apoyo en la crianza y por parte de quien. También, si han existido cambios de ciudad, o situaciones estresantes adversas, etc.

En cuanto a sus antecedentes mórbidos, el evaluado (indicar qué familiar y que diagnostico presenta y desde cuando si es relevante) 

Por último, han existido evaluaciones psicológicas previas (o tratamiento) por (TDAH, mal rendimiento, divorcio, etc.) en el (año), el cual duró aproximadamente (tiempo). Tratar de dar cuenta si funcionó o no para la familia.

1. PRUEBAS ADMINISTRADAS ^[g][h]

• Entrevista Clínica a la madre (o padre o abuelo, etc.)
• Entrevista de Anamnesis a xxxxxx
• Observación Clínica a xxxxx
• Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños, V Edición (W.I.S.C. V). Versión Chilena
• Test del Hombre Bajo la Lluvia
• Entrevista de Apego Escolar a xxxxx
• Otros

1. CONDUCTA OBSERVADA ^[i]

El evaluado se mostró xxxxxxx durante el proceso evaluativo. Por otra parte, wl evaluado tolera la frustración frente al fracaso según lo esperado para su edad.

1. RESULTADOS^[j][k][l]

1. Área Cognitiva

1. Análisis Psicométrico

El Desempeño Intelectual global del evaluado actualmente se encuentra dentro del rango (Superior; Medio Alto, Medio, Medio Bajo, Limítrofe; Intelectualmente Deficiente). En ese sentido, su rango percentil corresponde al XXX% de la población nacional. Igualmente, es necesario mencionar que su Desempeño Intelectual puede fluctuar entre XXX y XXX, con un 95% de intervalo de confianza.

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