Historia Clinica formato
Enviado por alanhazel95 • 19 de Febrero de 2020 • Documentos de Investigación • 1.991 Palabras (8 Páginas) • 322 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
La información vertida en este documento, será utilizada de forma confidencial con fines estrictamente psicológicos.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ________________________________________________________________________
Edad: _______ años ________ meses Fecha de nacimiento: ____________________________
Lugar de nacimiento: _____________________________ Nacionalidad: ____________________
Teléfonos: cel: ________________ Casa: ____________________ Oficina: __________________
Correo electrónico: _______________________________________________________________
Domicilio actual calle y núm.:________________________________________________________
Colonia: _____________________________ Deleg. /Mmpio: ______________________________
Estado civil: ________________ Escolaridad: ___________________ Trunca: ( ) Terminada: ( )
Ocupación: _____________________________ Lugar de trabajo: __________________________
Horario laboral: _______________________ Otra fuente de ingreso: ________________________ Religión: _______________________________
MOTIVO DE CONSULTA
¿Cómo o por quién se enteró del consultorio? __________________________________________
¿Qué tipo de violencia se ejerció? __________________________________________________
¿Qué tipo de trámite legal lleva? _____________________________________________________
¿En qué lugar lleva el trámite legal? __________________________________________________
Explica brevemente por qué y para qué aceptó el tratamiento psicoterapéutico:
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ÁREA SALUD
¿Ha tenido experiencias previas en clínicas, hospitales, consultorios, tratamientos psicológicos o psiquiátricos?
Lugar ______________________________________________________________________
Tipo de terapia_______________ Duración de la terapia_______________________________
¿Concluyó la terapia? Sí ( ) No ( ) ¿Por qué?__________________________________________
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¿Requirió medicamentos? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál/es?______________________________________
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Tipo de tratamiento __________________________ Duración del tratamiento_________________
¿Concluyó el tratamiento? Sí ( ) No ( ) ¿Por qué? ____________________________________
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Actualmente padece alguna enfermedad: Sí ( ) No ( )
¿Cuál/es?_______________________________________________________________________
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¿Toma algún medicamento? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál/es? _____________________________________
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Sí conoce qué originó la enfermedad descríbalo brevemente:
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Describa cronológicamente que enfermedades u operaciones ha padecido:
Etapa de desarrollo | Enfermedad (Cuáles) | Operación (Cuáles) | Tratamiento |
Infancia (Nacimiento hasta los 6 años) |
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Niñez (6 a 12 años) |
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Adolescencia (12 a 20 años) |
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Juventud (20 a 25 años) |
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Adultez (25 a los 60 años) |
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Ancianidad (60 años o más) |
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