HISTORIA CLINICA HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

HISTORIA CLINICA

1. IDENTIFICACION PERSONAL

NOMBRE: Sandra Huarita Tancara

SEXO: femenino

EDAD: 25 años

FECHA DE NACIMIENTO:20 abril 1991

NACIONALIDAD: boliviana

RELIGION: católica

ESTADO CIVIL: soltera

OCUPACION: estudiante 2do año de Bioquimica

NOMBRE DE UN FAMILIAR RESPONSABLE: Reyna Huarita Tancara

1. MOTIVO DE CONSULTA

“Mi mama se enfermó y la internaron, cuando le dije que me dolía la cabeza…todos mis hermanos y mi mama me dijeron que tengo q ir al hospital. Primero me llevaron a ese que está cerca a mi casa al prosalud y ahí me dijeron que tengo q internarme que podía ser grave, me dolía mucho mi cabeza...querían operarme pero yo no quería y me sacaron de ahí porque la atención era mal, mal me trataba... Me desmaye y aparecí aquí nomas me dicen que puede ser grave que tengo que internarme... al principio me seguía doliendo la cabeza pero ya no tanto, Pero aquí tampoco me dicen que tengo”

1. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

1. Fecha de inicio y duración del problema: la paciente dolores de cabeza antes de la internación “me dolía mucho mi cabeza antes pero no era seguido y se me pasaba nomas, también me sentía tensa…pensé que era por estudiar mucho porque para mis exámenes tenia q leer mucho.. a veces no dormía, no podía dormir.. esas veces me dolía mucho mi cabeza…pero se pasaba”   
2. Factores precipitantes (estresores psicosociales): estrés familiar a causa de la delicada salud de la madre  pocos días antes de la internación de la paciente.
3. Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia: la paciente manifiesta que recibe mucho apoyo de parte de sus hermanos y mama antes y durante la internación, “yo les dije que me dolía mucho mi cabeza y él le dijo a mis otros hermanos y rápido me dijeron que tengo q ir al hospital, ellos me llevaron y ahora aquí me vienen a visitar en las tardes me acompañan para que no esté sola me lo traen crucigramas y llenamos aquí…si ellos se preocupan arto por mi”

1. HISTORIA FAMILIAR

Su familia está constituida por 8 integrantes, con la deserción de uno de ellos que es su padre a causa de diabetes, el eje troncal es la madre vende carne de cordero y recibe la atención de sus hermanos, Rosi, Rony, Emi, Susi y Juan, es la menor de los 6 hermanos,  no tiene pasatiempos u otras actividades fuera de su formación académica.

V.      GENOGRAMA

Es visitada y colaborada por sus hermanos, pudimos constatar que ningún día estaba sola, era              constantemente visitada sus hermanos alternando uno por día

VI.     EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

1. DESCRIPCION GENERAL                

1. Apariencia general.-

Está en una etapa de recuperación óptima, ya que pudimos evidenciar la mejoría en su salud en los días que está internada.

1. Conducta y actividad motora.-

Las actividades que realiza como pasatiempos en su estadía en el hospital como paciente nos muestra que su actividad motora evoluciono favorablemente la paciente TEJE y llena crucigramas, respecto a su conducta la paciente demuestra una conducta pasiva, muy amable demostrando simpatía hacia los doctores, visitas y examinadores.

1. Actitud hacia el examinador.-

Colabora en un grado de cooperación accesible teniendo confianza al relatar las causas de su internación, se la ve congraciadora y bromista  por ser examinada por jóvenes universitarios de la carrera de Psicología

1. LENGUAJE.-

Curso del lenguaje o manera de hablar.- espontanea, velocidad normal

Volumen de voz normal, y facilidad al pronunciar las palabras.

1. HUMOR, SENTIMIENTOS Y AFECTO

• Humor:   Optimo, congraciando con voluntad de recuperarse

• Sentimientos: Gran cariño hacia su familia, en especial a su madre, relata con tristeza acerca del fallecimiento de su padre.

• Afecto:       Muestra estar con un poco atemorizada por no saber cuánto tiempo más estará Internada, ya que está perdiendo tiempo y el ritmo en la universidad.

1. ALTERACIONES PERCEPTIVAS

                               Alucinaciones o ilusiones.-

                               No presenta alucinaciones, ni ilusiones.

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