EL PROCESO DIAGNOSTICO Y LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

EL PROCESO DIAGNOSTICO Y LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

INTRODUCCION:

En el ejercicio de la medicina la efectividad del trabajo médico que caracteriza la competencia profesional, en cuanto a la habilidad de identificar y resolver problemas de salud, depende de la calidad tanto del diagn6stico como de la terapéutica y ambas a su vez de la manera como se recogen y analiza la informaci6n clínica pertinente.

Se ha dicho con verdad que una buena terapéutica se sustenta en un buen diagn6stico, el cual tiene como base un proceso lógico de razonamiento el mismo que se caracteriza por su naturaleza cíclica, pues, del análisis de la informaci6n pasa a la formulaci6n de hipótesis, que luego pasan a ser verificadas o reemplazadas con nuevas reformulaciones por medio de análisis subsiguientes.

Estudios efectuados acerca del razonamiento médico, en especialistas y estudiantes (Elstein 1978) han demostrado que:

1. El médico competente comienza a formular hipótesis diagnósticas tan pronto como esta frente al paciente.
2. Suele empezar a trabajar con un número limitado de hip6tesis, las que examina y modifica repetidamente en el transcurso de su trabajo y que frente a nuevos hallazgos los interpreta y utiliza como elementos guía que apoyan, debilitan o no contribuyen a la solución considerada.
3. Generalmente no utiliza esquemas probabilísticas muy elaborados o complejos.
4. No tiene una forma de rendimiento parejo o Standard, variando mucho de caso a caso,  y
5.  La cantidad de informaci6n y la experiencia personal son dos importantes determinantes de su competencia profesional.

Si aplicamos estos hallazgos a la práctica médico diaria y a la enseñanza de la medicina clínica, tendríamos que convenir que el razonamiento médico diagnóstico es particularmente complejo, tanto por la amplitud de su contenido como por la variedad de situaciones que tiene que confrontar. De al11 que dada la limitada capacidad de la llamada "memoria útil de trabajo" el médico es literalmente requerido a adoptar una estrategia de procesamiento mental sistémico que relacione medios y reduzca el ámbito de las situaciones problema para así poder tomar decisiones adecuadas. En consecuencia cabe aceptar que, es posible mejorar el proceso de diagn6stico y la toma de decisiones si se trata de explicar dicho proceso en términos simples utilizando un enfoque que además de ser lógico y realista, concite el interés y facilite a la vez su comprensi6n.

EL PLAN DE HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA:

Este es un plan que formulara el Dr. Lo Weed (1969), por el cual los datos más significativos del paciente se reúnen y organizan de acuerdo a problemas rotulados y numerados que van orientando al trabajo médico, a través de un cuidadoso análisis y seguimiento de cada uno de ellos, por medio de planes y notas de evolución en relación permanente con cada uno de los problemas identificados.

Este modelo ha venido a proporcionar el marco lógico y apropiado para la práctica de la medicina clínica. El punto esencial de su enfoque, es pues, la identificación de aquello con lo cual el médico en su práctica habitual, trata con más frecuencia y atrae más su atención: los PROBLEMAS DEL PACIENTE. El planteamiento del problema, su definición correcta y su seguimiento lógico, es el eje o factor fundamental y orientador del fin que persigue el médico, el que está indisolublemente ligado a la búsqueda de su solución en correspondencia con las dos cuestiones básicas de la asistencia médica: ¿qué tiene el paciente? y ¿qué puedo hacer por él?

De esta forma, del modo como se recoge y analiza la información obtenida y trabajando a nivel de la comprensión que se tiene de la situación clínica problema, es que se puede partir desde un diagnóstico definido o un síntoma o un signo o de un hallazgo aislado inexplicable.

Si aceptamos que ultimadamente el fin de la taxonomía clínica, es identificar la etiología y las alteraciones anatómicas y fisiológicas, dada su importancia como guías de la terapéutica, sería pecar de falta de realismo y hasta de muy riesgoso exigir un diagnóstico definitivo en ausencia de una información razonablemente convincente que lo sustente. De allí que no se puede esperar el descubrir y determinar primero la causa de todas las formas diagnosticables para actuar frente a lo que contribuye el problema principal. Es costumbre realizar acciones contingentes y adaptivas para satisfacer necesidades inmediatas, por consiguiente no se justifica que el médico señale prematuramente causas antes de que un conjunto razonable de hechos se encuentre disponible. Sin embargo, a menudo nos atrapan los rótulos: después de dar un diagnóstico en ocasiones es problemático ponerlo en tela de juicio, en parte debido a la presión para iniciar un tratamiento y nuestra capacidad para encarar el siguiente problema que inclusive hace que un diagnóstico evidentemente incorrecto pueda hacer preferible a la falta de él y en parte, por una falsa sensación de seguridad que impide se haga una revisión temprana de los datos. Es preferible no clasificar un individuo dentro de un transtorno médico significativo hasta obtener el apoyo de datos básicos suficientes que permitan un juicio preciso, esto quiere decir, que hasta que la causa no esté bien establecida todas las modalidades de diagnóstico y de terapéutica se orientarán al PROBLEMA, que es identificado como real e inmediato, pues, en ausencia de datos más específicos intentar de entrada un diagnóstico es muchas veces una suposición aventurada, que con frecuencia origina errores y distorsiones. A medida que se obtienen y anal izan nuevos datos. Los problemas se expresarán con un nivel superior y más acabado de comprensión (Hurst & Walker 1972).

Al lado de este enfoque de la historia clínica orientada al problema, un segundo aspecto fundamental es la forma sistematizada como se muestra el cuidado del paciente a través de la organización de los elementos o partes que la constituyen y que se relacionan íntimamente entre sí.

ORGANIZACION DE LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA:

Esta historia consta de CUATRO partes, que son fases o etapas interconectadas, que muy bien pueden describirse al modelo que sigue el enfoque de sistemas.

Juicio clínico (Elemento catalizador del proceso)

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