HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA

Identificación:

Nombre completo: Álvaro Piedrahita Piedrahita

Documento de identidad:

Numero de historia clínica: 01

Fecha y lugar de nacimiento:  26 de abril de 1977 Envigado - Antioquia  

Edad: 44 años

Sexo: Masculino

Lugar de procedencia y residencia: Calle 34d sur 27d 90 - Envigado

Estado civil: Soltero

Escolaridad: Noveno de bachillerato

Ocupación: Desempleado

Religión: católico

Entidad de salud: Sisbén

Fuente de la información (Confiabilidad): Álvaro Piedrahita

Medico a cargo: María Alejandra Flórez Álzate, Sara Chamat Bechara, Yajaira Inés Rincón Alvarez, Maira A. Cordoba Becerra y María Aleidy Castañeda Méndez    

Motivo de consulta

¿qué fue lo último que le paso que le hizo pedir la cita?  

Enfermedad actual

Muerte suicidio

Paciente de 33 años que hace un año aproximadamente inicio consumo de marihuana por episodios ansiosos e insomnio asociado a perdida del empleo y ruptura amorosa. Acude al servicio por un cuadro de evolución consistente en

Paciente que hace …. meses presenta en forma gradual un decaimiento en el ánimo continuo de severidad intensa que impide levantarse de la cama, realizar actividades cotidianas acompañadas de anergia, hiporexia, aislamiento social, elementos fóbicos, pensamientos de muerte pasivos, pérdida de peso e insomnio global. Esto se presenta en el contexto de una ruptura sentimental, trasteo o sin detonante especifico

En pacientes con tto y respuesta (crónicos): Paciente de 20 años con antecedentes de trastorno bipolar con episodios tipo TAB 1, con 4 hospitalizaciones por cuadros severos maniacos y psicóticos. En la actualidad hace 10 días con exacerbación del cuadro clínico con insomnio, inquietud motora, logorrea, desinhibición sexual, agitación, conducta de riesgo, arrestado por la policía. Desde hace 2 sem no se toma la medicación, previamente tomaba…

Revisión por sistema

Cabeza y cuello:

Órgano de los sentidos:

Cardiopulmonar:

Gastrointestinal:

Osteomuscular:

Neurológico:

Piel:

Apetito:

Sueño:

Antecedentes

Personales:

Familiares:

Psiquiatricos:

Farmacológicos:

Toxicológicos:

Patrón de consumo:

• ¿Hace cuánto inicio? ¿Cómo inicio?
• ¿Por qué consumio?
• ¿Al día cuantas veces consume?  
• ¿Qué cantidad consume al día? ¿Ha aumentado en las últimas semanas?
• ¿Con quien consume?
• ¿Cuánto tiempo ha dejado de consumir seguido?
• Sentimiento de culpa por consumir ¿Qué siente?
• Vía de ingesta:

Hospitalización:

Genecobtetricos:

Oncológicos:

Psicosocial/ Familiar:

• Recuento y descripción de las personas con quien vive
• Tipos de vínculos y relaciones familiares
• Interacción entre los miembros
• Roles

Examen mental:  

Descripción general

El paciente se conecto a la llamada con parentesco (). Se notaba

Buen aspecto físico, aparentemente aseado

Hizo contacto visual y verbal

Porte y actitud:

Intento suicida  

Porte, actitud (colaboradora, amable, de interés, suspicaz, parapléjica (paciente con mirada fija acompañada de lentitud física 🡪 común en ptes psicóticos), distante, inhibida (conducta motora), negativista, extraña, intrusiva (pacientes maniacos), quejumbrosa, pueril (niños), demandante, hostil, agresiva, seductora, histriónica, alucinatoria)

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