Historia clínica adolescentes

1. Gestación (Pre-Natal):

Edad de la madre al Nacer:

Número de Embarazos:

¿Abortos?:

Planeado (    )  No Planeado (    )    Aceptado (    )      No aceptado (    )

Actitud de la Familia ante el embarazo:

Evolución de embarazo:

(     ) Caídas:_______ meses

(     ) Enfermedades: _______ meses  ¿Cuáles?________________________________________________________________

         Tratamiento:______________________________________________________________________________________________________________________________________

(     ) Infecciones  ________ meses  ¿De qué tipo? ________________________________________________________________________

         Tratamiento______________________________________________________________________________________________________________________________________

(     )  Amenaza de aborto  _______ meses     Motivo__________________________________________________________________

          Recomendaciones_________________________________________________________________________________________________________________________________

(     )   Problemas emocionales  ________ meses     Describa_________________________________________________________________

        ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Parto:

Lugar del parto:

¿Fue a Término?:

 Presentación:

Lesiones presentadas durante el nacimiento:

Respiro espontáneamente:                      Llanto: Si (     ) No (      )

Peso _____________ Kg.      Talla____________ Cm.    Coloración: ________________

Requirió incubadora ________ Tiempo_____________ Motivo _____________________

3. Alimentación:

¿Recibió el pecho materno? _______ ¿Cuánto tiempo? __________________________

Si, No: ¿Por qué? _______________________________________________________________________

Lactancia artificial a partir de los __________ meses.  ¿A qué edad se retiró el pecho o biberón y cómo? ________________________________________________________________________

¿Hubo dificultades en la alimentación? Describa:________________________________________________________________

Apetito actual :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Vicios de alimentación (disgustos, preferencias, voracidad, etc.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Desarrollo Motor:

Sostuvo la cabeza a los _____ meses. Se sentó solo a los _____ meses. Gateó a los _____ meses. Se mantuvo de pie a los _____ meses. Caminó solo a los _____ meses.

¿Qué mano usa para comer?____________________ ¿Para jugar?________________

¿Para escribir o dibujar?_________________ ¿Se ha intentado modificar el uso más frecuente de la mano izquierda? ______________________________________________

¿Hubo problemas de la marcha? __________ ¿Cuáles? __________________________

¿Se tropieza o cae con frecuencia?___________________________________________

Otros datos: __________________________________________________________________

¿A qué edad controló esfínteres?   Diurno ____________Nocturno _________________

Describa el método utilizado: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿A qué edad logro hacer las siguientes actividades sin ayuda?

Comer______________             Vestirse___________          Bañarse________________

¿Fue callado en sus primeros meses o emitía sonidos constantemente?__________________________________________________________________________________________________________________________________

¿A qué edad produjo monosílabos? (“mama”, “da-da”, etc.)___________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿A qué edad empleó palabras con significado claramente definido? ________________________________________________________________________

¿A que edad dijo su nombre? ________________________________________________

Presento alguna alteración o dificultad en el uso de ciertas palabras:________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Sueño:

¿Fue normal desde su nacimiento?____________________________________________

Actualmente ¿Cuántas horas duerme por la noche?__________ ¿Durante el día?_______

¿El sueño es continuo_________________ ¿Interrumpido?_______________________

¿Habla dormido?____________¿Sueña_______ ¿Recuerda sus sueños?____________

¿Qué dice soñar con más frecuencia?______________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sonambulismo__________________Sueño inquieto_____________________________

Ritos acostarse___________________________________________________________

Al levantarse_____________________________________________________________

¿Duerme solo? _______ Comparte la cama con: _______________________________________________________________________

¿En la misma habitación de los padres pero en distinta cama?__________________________________________________________________

¿Por qué? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Escolaridad:

Ingreso a la escuela, (¿Se adaptó?:

Integración con los condiscípulos:

Comportamiento en el salón de clases:

En las horas de esparcimiento:

Relación con los demás:

Aislamiento:

Experiencias durante los estudios primarios: (Recursos y apoyo, problemas de conducta, indisciplina, dificultades académicas y/o sociales).

Experiencias durante la secundaria: (Recursos y apoyo, problemas de conducta, indisciplina, dificultades académicas y/o sociales).

Experiencias durante los estudios superiores: (Recursos y apoyo, problemas de conducta, indisciplina, dificultades académicas y/o sociales).

7. Problemas afectivos o conducta durante la niñez:

8. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la adolescencia cuando se dan los cambios fisiológicos y aumento del rito maduracional (Características sexuales primarias y secundarias, Otras particularidades):

9. Particularidades de la Adolescencia:

10. Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia:

11. Particularidades de la adolescencia:

12. Grado de Armonía ente la Madurez Psicológica y la Biológica:

13. Desarrollo de la Voluntad: (Rapidez, decisión y ejecución)

14. Jerarquía de valores: (Concepción de la vida y el mundo, estilo de vida, sexualidad activa o inactiva)

15. Problemas legales:

16. Hábitos e intereses:

17. Enfermedades y accidentes (Desde la niñez hasta la actualidad).

18. Elección de profesión u oficio (libre, influenciado, forzado)

19. Conducta sexual, inicio y vida sexual (Desde los juegos infantiles a la actualidad), Relación con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:

20. Elección de pareja:

¿Le cuesta trabajo elegir pareja?

¿Fiel y exigente?

Noviazgo: Numero y duración de ellos:

Matrimonio: Edad del paciente y de la pareja.

¿Qué opina del matrimonio?

Particularidades del día de la boda:

Vida matrimonial:

Separación:

Divorcio: (Causas)

Periodos y problemas críticos, particularidades del climaterio, menopausia y edad critica:

21. GENOGRAMA:

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22. SUMARIO DIAGNOSTICO:

23. EXAMEN MENTAL:

Orientación:

Pensamiento:

Inteligencia:

Juicio:

Apariencia:

Memoria:

Aspecto:

Sensopercepción:

Atención:

Voluntad:

Instintos:

Motricidad:

Lenguaje:

Síntesis de lo encontrado:

24. EVALUACIÓN MULTIAXIAL:

EJE I.

EJE II.

EJE III.

EJE IV.

EJE V.

25. EVALUACIÓN PSICOLOGICA:

PRUEBA APLICADA

RESULTADO

SINTESIS DE LO ENCONTRADO:

26. METAS TERAPEUTICAS:

27. PROGRAMA TERAPEUTICO PROPUESTO:

28. EVOLUCIÓN: