Investigación en psicoterapia

1.- Remisión espontánea

¿Tenemos éxito los terapeutas? ¿Es interesante ir al psicólogo y recibir psicoterapia? El primer artículo al respecto es publicado en 1962 por Eysenck. En este artículo, trataba de desprestigiar el psicoanálisis e introducir una nueva forma de hacer psicoterapia (Técnicas de Modificación de Conducta). Eysenck planteó que 2/3 de los pacientes mejoran tanto si reciben tratamiento como si no, de tal modo que, a los 10 años, el 100% de los pacientes neuróticos mejoraban en ausencia de tratamiento. Por tanto, la gente mejora con el paso del tiempo, es decir, mejoran con cosas que pasan mientras pasa el tiempo, a veces necesitan tocar fondo. Estos datos parecen ser notablemente estables de una investigación a otra, con independencia del tipo de paciente tratado, el estándar de recuperación empleado o el método de terapia utilizado. Entonces, ¿la mejoría que se produce durante el tratamiento se debe a este o al paso del tiempo y lo que suceda durante el mismo?

Por otra parte, William Schofield publicó en 1964 un libro en el cual afirma que si eres joven, atractivo, inteligente, con capacidad verbal y exitoso tienes más probabilidades de superar cualquier problemática, lo cual recibe el nombre de Síndrome de Yavis. A veces lo de menos es el problema, y lo importante son las características que acompañan a la gente.

En general, es posible extraer ciertas conclusiones a partir de estos datos. No logran demostrar que la psicoterapia, freudiana o no, facilita la recyoeración de pacientes neuróticos. Si el tratamiento es muy largo no demuetsra que sea eficaz (AÑADIR DIAPOSITIVA) .Cada vez se van diseñando tratamientos que duren menos. Hasta 1952 no hacía falta que el psicoanálisis demostrara que era eficaz.

2.- Los Mitos de la Uniformidad

Donald J. Kiesler publica en 1968 un artículo haciendo referencia a los mitos de la uniformidad. En el mismo, le da un “toque” a Eysenck, planteándole cómo puede separar el éxito de las Técnicas de Modificación de Conducta del simple paso del tiempo y su remisión espontánea.

Los mitos de la uniformidad se refieren a la supuesta uniformidad entre pacientes y tratamientos que hace que se prescriba el mismo tratamiento a los pacientes similares, pese a que no son uniformes Ej: cuando decimos ansiosos, no estamos denominando a un grupo homogéneo, hay personas con el mismo problema que son muy diferentes en caracteristicas, por sus experiencias y genética. Además. ¿por qué se produce remisión espontánea sin tratamiento conductual?

Este artículo señala dos supuestos que inducen a mucha confusión: el psicoanálisis para los neuróticos produce el mismo efecto que el paso del tiempo, pues “los neuróticos” constituyen un grupo muy heterogéneo. Por tanto, hablar de “pacientes” es un concepto erróneo, pues no estamos definiendo un grupo homogéneo, sino que todos los individuos presentan sus propias características, llevando a grupos altamente heretogéneos. Esto mismo ocurre con los tratamientos: los distintos terapeutas presentan características diferenciales entre sí que hace que los tratamientos sean altamente heterogéneos. La remisión espontánea no es el simple paso del tiempo, si no las cosas que ocurren mientras ese tiempo pasa. En los tres meses anteriores a los trastornos, hay una concentración de acontecimientos vitales estresantes. La remisión espontánea es una ventana para observar esos cambios vitales.

Es necesario tener en cuenta, por tanto, que, si un tratamiento es efectivo con un grupo de pacientes, tanto pacientes como tratamiento son heterogéneos.

3.- La absurda cuestión de la Especificidad

Al respecto de la heterogeneidad mencionada, Gordon L. Paul, en 1967, “estrategias de psicoterapia” buscó averiguar qué tratamiento, administrado por quién, es más eficaz para qué tipo de problema en qué tipo de personas y bajo qué circunstancias. Esto supondría realizar 4.561.920 estudios, por lo que esta pregunta es irresoluble. La pregunta a la que deberemos resolver, sgún su criterio para resolver la controversia es: ¿ Qué tratamiento, administrado por quíen es más eficaz y para qué tipo de problema, en qué tipo de persona?

Qué tratamiento: Hay probablemente 40.

Quién: En función de 6 caracteríasticas (edad, raza, sexo…)

Tipo de problema: 297 tipos.

Por lo tanto, esto último es inabarcable.

Con respecto al quién, se encontró tras la realización de un estudio que es necesario, además de capacidad técnica, conectar con el paciente.

Con respecto a qué tipo de persona, es preciso atender a los estilos y estrategias de afrontamiento, la reactancia/resistencia (característica que supone que cualquier opinión se considera un orden ante la cual hemos de reaccionar opuestamente para recuperar nuestra libertad), las preferencias (psicoanálisis, medicación…), cultura, estados de cambio, expectativas y estilo de apego.

EXAMEN: La cuestión de la especificidad es absurda.

4.- El Veredicto de Dodo y la Afiliación del Investigador

Lester Lubosky plantea si es cierto el Veredicto de Dodo (Alicia en el país de las maravillas): todos han ganado y todos han de tener premios. Este autor plantea que no hay diferencias de eficacia entre los distintos tratamientos terapéuticos. Su explicación es que el éxito dependa de aspectos comunes a las distintas psicoterapias, destacando la relación con el terapeuta.

Posteriormente, surge el metanálisis. Smith y Glass, tras revisar 400 evaluaciones controladas, plantean que el paciente promedio está mejor que el 75% de los pacientes que no recibió tratamiento, recibir tratamiento te sitúa un 25% avanzado con respecto al resto. De forma más general, no hay diferencias en efectividad en los distintos tipos de terapias conductuales (Desensibilización Sistemática, Modificación de la Conducta) y las terapias no conductuales (Rogeriana, Psicodinámica, Racional Emotiva…). Como podemos ver, incluye la Terapia Racional Emotiva en el grupo de terapias no conductuales.

Posteriormente, otros estudios apoyan esta idea: a pesar de la clara demostración de la investigación en los procesos de la existencia de diferencias sistemáticas en las técnicas de los terapeutas, la mayoría de las revisiones de la investigación de resultados en psicoterapia muestran poca o ninguna efectividad diferencial de las diferentes psicoterapias.

Esta contradicción presenta un dilema para investigadores y terapeutas. Se han sugerido numerosas soluciones posibles. Algunas cuestionan la aparente equivalencia de resultados, argumentando que los resultados diferenciales podrían revelarse mediante procedimientos de revisión más delicados o por medidas de resultado diferentes. Otros desafían las aparentes diferencias entre los tratamientos, argumentando que, a pesar de la diversidad técnica superficial, todos o la mayoría de las terapias comparten un núcleo común de procesos terapéuticos. Otros sugieren que la cuestión de la equivalencia no tiene respuesta y que la efectividad diferencial de técnicas específicas solo se puede encontrar a nivel de eventos breves dentro de las sesiones de terapia. A pesar de su diversidad, muchas de las soluciones propuestas convergen al pedir una mayor precisión y especificidad de la teoría y método en la investigación de psicoterapia.

Todo esto llevó a una huida hacia adelante, llevándonos a los tratamientos “basados en la evidencia”.

5.- Tratamientos basados en la evidencia: tratamientos con soporte empírico

Habitualmente se denomina “tratamientos basados en la evidencia” a aquellos tratamientos que se apoyan empíricamente, como se hace en medicina. Sin embargo, ¿podemos dar ese salto y equivalernos a la medicina, para asumir el mismo estándar? La denominación de “tratamientos validados empíricamente” no es aceptada a día de hoy, sino que es preciso hablar de tratamientos con soporte empírico. Esto son aquellos cuya efectividad es sustentada a través de distintos estudios.

Dianne L. Chambess fue una de las promotoras de la División 12 de la A.P.A. encargada de listar los tratamientos con soporte empírico. En 1998, publica un artículo en el que enuncia que, para que se considere que posee “validez empírica”, ha de presentar una mejora o una equivalencia a otros tratamientos en, al menos, dos estudios, o en diseños de caso único, sin hacer referencia a que no existan estudios en su contra. Esta misma autora, en este mismo año, plantea que el término “terapias con soporte empírico” es distinto al término “tratamientos validados empíricamente”, pues este último plantea una connotación desafortunada de acuerdo a la cual la validación ha sido completada y no es preciso seguir investigando en el mismo. La misma autora que propone una nomenclatura, en el mismo año, critica la misma.

EXAMEN: no es equivalente “validado empíricamente” a “con soporte empírico”.

6.- Los ensayos clínicos aleatorizados: el continuo explicativo-pragmático

El diseño más aceptado en Medicina son los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA-RTC), asimilados a la Psicología. En Medicina, el primer ensayo así se realiza durante la IIGM con respecto a la tuberculosis. De forma doble ciega (ni médico ni pacientes saben nada), aleatoriamente, se administró dos medicamentos a pacientes con tuberculosis. No sabían lo que estaban tomando, y los médicos solo administraban (tampoco conocían la medicación) y se evalúa el estado. Esta fue la idea que desarrolló los ECA-RTC, si bien es cierto que el doble ciego es difícil de conseguir, pues tanto el médico que administra como el paciente pueden notar mejoría

...