Modelo de entrevista socio-psicologica

FECHA:

HISTORIA CLINICA:

DATOS GENERALES:

NOMBRES Y APELLIDOS:  

SEXO:

EDAD:                             FECHA DE NACIMIENTO:

AREA DE RESIDENCIA:

MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: SEGUNDA HIPOTESIS DIAGNOSTICA

MAPA FAMILIAR:

FAMILIA NUCLEAR

EXTENDIDA

 RECONSTRUIDA

# NUMERO DE GENERACIONES QUE CONVIVEN:

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

ESCOLARIDAD

OCUPACION

INGRESOS

A.P.P (ANTECEDENTES PATOLOGICOS  PERSONALES)

A.P.F (ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES)

EMBARAZO:

PLANIFICADO:

 DESEADO:

PADRE         MADRE

# DE SEMANAS DE

EMBARAZO:

COMPLICACIONES

OBSERVACIONES:

PARTO:

FISIOLOGICO:

CEFALICO:

PELVIANO:

CESAREA:

INSTRUMENTAL:

PESO:

TALLA:

CIANOSIS:

ICTERO:

LACTANCIA MATERNA:

DESTETE:

APGAR:

MECONIO:

OTRAS COMPLICACIONES:

OBSERVACIONES:

DESARROLLO:

MOTRICIDAD: VALORACION DEL DESARROLLO MOTOR:

PARO LA CABEZA:

SE SENTO:

SE PARO:

CAMINO:

TORPEZA EN LOS MOVIMIENTOS:

OTROS SINTOMAS DE EXPRESION MOTORA VICULADOS AL DESARROLLO: DESCRIBIR EN QUE CIRCUNSTANCIAS Y CARACTERISTICAS:

MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS:

MANERISMOS:

MOVIMIENTOS REPETITIVOS:

LENGUAJE:

GORJEO:

BALBUCEO:

PRIMERAS PALABRAS CON SENTIDO:

CONSTRUCCION DE FRASES: ALREDEDOR DE LOS DOS AÑOS

CONSTRUCCIONN DE ORACIONES: ALREDEDOR DE LOS TRES AÑOS

DIFERIDO

LENGUAJE EXPRESIVO:

TARTAMUDEZ (FISIOLOGICA O NO )

DISLALIAS:

OTROS SINTOMAS VINCULADOS AL DESARROLLO DEL HABLA O EL LENGUAJE: DESCRIBIR  EN QUE CIRCUNSTANCIAS  SE PRESENTA Y CARACTERISTICAS

NEOLOGISMOS:

MUTISMO:

COPROLALIA:

FORMACION DE HABITOS:

HIGIENICO EXCRETORES:

NO HA LOGRADO EL CONTROL VOLUNTARIO  DE NINGUN ESFINTER:

CONTROL DEL ESFINTER VESICAL: NOCTURNO      MESES          AÑOS

DIURNO:            MESES            AÑOS.

CONTROL DEL ESFINTER ANAL:  NOCTURNO           MESES           AÑOS

DIURNO:            MESES            AÑOS

CONSTIPACION:

ALIMENTARIOS:

APETITO:          BUENO                 INAPETENTE                 INSACIABLE

MALACIA:

PICA:

RUMIACION:

REGURGITACION

POTOMANIA:

OTROS SINTOMAS VINCULADOS A LA CONDUCTA ALIMENTARIA:

DESCRIBIR EN QUE CIRCUNSTANCIAS SE PRESENTA Y CARACTERISTICAS

 MANIPULACIONES DEL CUERPO, AUTOMUTILACION Y OTROS SINTOMAS

SUCCION DIGITAL:

ONICOFAGIA:

APNEA EMOTIVA:

GOLPEARSE LA CABEZA:

BALANCEO DEL CUERPO:

DESVIACIONES Y SINTOMAS EXPRESADOS EN EL AREA DE LA CONDUCTA:

PERRETAS,  RABIETAS O PATALETAS:

RITUALES

COMPULSIONES:

MENTIRAS:

MIEDOS:

FOBIAS:

ROBOS

ESTROPEO Y DAÑO DE PERTENECIAS AJENAS:

ESTAFA  O ENCUBRIMIENTO DE ACCIONES PARA EVITAR CONSECUENCIAS

LESIONES FISICAS, CON O SIN ARMA:

OBLIGAR A OTRO A MOSTRAR O TOCAR SUS GENITALES:

DESARROLLO DE LA SEXUALIDAD:

MANIPULACION DE LOS GENITALES:

CURIOSIDAD SEXUAL; MIRAR, TOCAR O PREGUNTAR

JUEGOS SEXUALES (TIPOS DE JUEGOS)

MASTURBACION

MENARQUIA

POLUCIONES NOCTURNAS:

FETICHISMO:

EXHIBICIONISMO:

RELACIONES SEXUALES:

SATISFACTORIAS                                           INSATISFACTORIAS

VICTIMA DE ABUSO SEXUAL

VICTIMA DE VIOLACION

OTROS SINTOMAS VICULADOS A DESARRROLLO DE LA SEXUALIDAD

SOCIALIZACION:

AGRESIVIDAD

RETRAIMIENTO:

RECHAZO AL CONTACTO SOCIAL

MANIPUOACION INUSUAL DE LO JUGUETES

JUEGOS DE ROLES

JUEGOS CON NIÑOS MAYORES                                       MENORES

AREA ESCOLAR:

ADAPTACION:

DISCIPLINA

PARTICIPACION

RENDIMIENTO ACADEMICO:

DIFICULTADES ESPECIFICAS:

LECTURA:

ESCRITURA:

ORTOGRAFIA

CALCULO ARITMETICO:

MOTRICIDAD

MIXTO

OBSERVACIONES: PREGUNTAR SOBRE FAMILIARES CON DIFICULTADES SIMILARES EN SU NIÑEZ

VIOLENCIA:

FISICA

SEXUAL:

PSICOLOGICA:

NEGLIGENCIA:

¿HACIA QUIEN O QUE ESTA DIRIGIDA LA VIOLENCIIA?

¿COMO SE EJERCE ESA VIOLENCIA?

CONSECUENCIAS Y ALCANCE DEL DAÑO Y CONCIENCIA DEL MISMO

OTRAS FORMAS DE VIOLENCIA