PSICOLOGIA

LA HISTORIA CLINICA

Para comenzar debemos decir que una correcta elaboración de una historia clínica nos ayudara a reconocer objetivamente una posible patología en el niño o adolescente.

Cuando estructuramos un buen formato de historia clínica, descubriremos una cierta flexibilidad en la realización de la misma, además de proporcionarnos una línea para desarrollar la entrevista.

El modulo nos ofrece todo un acercamiento al desarrollo del niño, asi como develarnos la manera como un niño revela signos y síntomas propios de una psicopatología, y al mismo tiempo nos va ofreciendo las pautas para la creación de un formato de historia clínica.

Nuestra propuesta parte desde lo básico para llegar a lo complejo como son:

Datos de afiliación: estos comprenden los datos personales, la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta.

Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño, qué le ocurre, desde cuándo, a qué lo atribuye, gravedad subjetiva.

Preguntas propias del desarrollo del niño incluyendo sus antecedentes clínicos.

Antecedentes evolutivos: Estos contienen las características del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lenguaje, de la evolución afectiva, control esfinteriano, evolución de la autonomía personal, lateralización progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo, enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo, etc.

Antecedentes familiares: Parte desde antecedentes de toxicomanía y/o padecimientos de tipo hereditario.

Exploración psicopatológica: Parte desde el comportamiento social del niño en el cual se debe incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicación, nivel cognitivo, atención, concentración, orientación, percepción, memoria, pensamiento, etc.

Diagnostico: Incluye los trastornos clínicos, de personalidad, enfermedades médicas, problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global, con un apartado final de juicio clínico.

Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto.

Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes.

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

FECHA DE ENTREVISTA: ____________

ENTREVISTADOR: ________________________

1. FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: __________________________________ SEUDONIMO: ____________

EDAD: _________ AÑOS ______ MESES_____ SEXO: F___ M___

LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________________________

ESCOLARIDAD: ____________________________ RELIGION: _________________

DOMICILIO: ___________________________________________________________

TELEFONO: _________________

2. motivo de consulta:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

3. antecedentes patológicos:

*Características prenatales:

(Atención medica a partir de que mes, golpes o caídas, algún tipo de toxicomanía, fue planeado o no, deseado o no)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

*Características perinatales:

(Tiempo de embarazo, tipo de parto, hubo preclancia o alguna maniobra durante el parto)

____________________________________________________________

___________________________________________________________

*Características postnatales:

(Como se recibió al niño, si tuvo alguna complicación, o necesidad de tomar medicamentos)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________

Peso y medidas al nacer: __________________________________________

Lactancia: _____________________________________________________

Biberón: _______________________________________________________

Alimentación sólida: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Gateo: ________________________________________________________

Bipedestación: _________________________________________________

Control de esfínteres: ____________________________________________

Desarrollo del lenguaje: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

*antecedentes clínicos:

Intervenciones quirúrgicas: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Hospitalización: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Traumatismos: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Infecciones grabes:

____________________________________________________________

Vacunas: ___________________________________________________

____________________________________________________________

Accidentes:__________________________________________________

____________________________________________________________

4. Antecedentes no patológicos:

Tiene casa propia y el material:

____________________________________________________________

Cuantos compartimientos hay: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Existe suficiente espacio: _______________________________________

____________________________________________________________

...