PSICOLOGÍA – ENTREVISTA

PSICOLOGÍA – ENTREVISTA

CLÍNICA ___________________

EXPEDIENTE Nº___________________

FECHA___________________

HORA DE INICIO___________________

HORA FINAL___________________

ENTREVISTADOR___________________

FICHA DE IDENTIDAD

1.- NOMBRE [pic 1]

2.- ¿CÓMO LO LLAMAN EN CASA? [pic 2]

3.- EDAD                                       SEXO[pic 3][pic 4]

4.- FECHA DE NACIMIENTO[pic 5]

5.- LUGAR DE NACIMIENTO[pic 6]

6.- DOMICILIO[pic 7]

7.- ESCOLARIDAD[pic 8]

DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

1.- MOTIVO DE LA CONSULTA[pic 9]

[pic 10]

2.- PERSONA QUE LO REMITE[pic 11]

3.- FECHA DE LA APARICIÓN DEL PROBLEMA[pic 12]

4.- EVOLUCIÓN[pic 13]

5.- SIGNOS Y SÍNTOMAS[pic 14]

NIVEL AFECTIVO:

NERVIOSO (   )    DISTRAÍDO (   )   AMABLE (   )   SENSIBLE (   )

AGRESIVO (   )    TÍMIDO (   )    ANSIOSO (   ) OTROS____________

1. NIVEL VERBAL:

RENUENTE AL CONTESTAR (   )  SILENCIOSO (   ) EXPLICITO (  )

VERBALIZACIÓN EXCESIVA (   ) COHERENTE (   ) TARTAMUDEZ (  )

OTROS [pic 15]

1.  NIVEL FÍSICO:

APARIENCIA PERSONAL                ASEADO (   )  NO ASEADO (   )

MALFORMACIONES FÍSICAS                   SI   (   )                  NO (   )

POSTURAS INADECUADAS                         SI  (   )                  NO (   )

ZURDO        SI (   )       NO (   )         DIESTRO (   )                  NO (   )

ANTECEDENTES FAMILIARES

DATOS DE:

EL PADRE

                                                                           LA MADRE

1.- NOMBRE[pic 16][pic 17]

2.- EDAD[pic 18][pic 19]

3.- ESTADO CIVIL[pic 20][pic 21]

4.- EDO. GENERAL DE SALUD[pic 22][pic 23][pic 24]

5.-OCUPACION [pic 25][pic 26]

6.-LUGAR DE TRABAJO[pic 27][pic 28]

7.-HORARIO DE TRABAJO[pic 29][pic 30]

8.-ESCOLARIDAD[pic 31][pic 32]

9.-HABITOS: ALCOHOL (  ) TABACO (  )              ALCOHOL (  ) TABACO (  )

   OTROS                                                   OTROS[pic 33][pic 34]

10.- ESTADO EMOCIONAL

 [pic 35]

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

1.- NÚMEROS DE EMBARAZOS ANTERIORES A LOS DEL PACIENTE

2.- ¿DESEABA EL EMBARAZO? [pic 36][pic 37]

3.- ¿FUE EL SEXO DESEADO?[pic 38]

4.-DURACION DEL EMBARAZO[pic 39]

5.-ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO   [pic 40][pic 41]

6.- PROBLEMAS EMOCIONALES DURANTE EL EMBARAZO [pic 42][pic 43]

7.-PARTO NATURAL (  )  CESARÍA (  ) FÓRCEPS (  ) OTROS[pic 44]

8.-CONDICIONES DE PARTO: CASA (  )  HOSPITAL (  ) OTROS[pic 45]

9.-LLORO INMEDIATAMENTE AL NACER EL PACIENTE[pic 46]

10.-LESIONES OBSERVADAS[pic 47]

11.-CUIDADOS ADICIONALES ESPECIFICAR[pic 48]

12.-PESO AL NACER EL PACIENTE [pic 49]

13.-POSICION FETAL[pic 50]

DESARROLLO MOTOR

1.- ¿CONTROLA EL CUELLO SOSTIENE LA CABEZA? SI (  )  NO (  )

2.- ¿A QUÉ EDAD?[pic 51]

3.- ¿A QUE EDAD GATEO?   [pic 52]

4.- ¿A QUÉ EDAD SE SENTÓ? [pic 53]

5.- ¿A QUÉ EDAD SE SOSTUVO EN PIE? [pic 54]

    SOLO (  )  CON AYUDA (  )  CON APOYO (  )

6.- ¿A QUÉ EDAD DIO SUS PRIMEROS PASOS? [pic 55]

7.- ¿A QUÉ EDAD SUBE Y BAJA LAS ESCALERAS SOLO?[pic 56]

8.- ¿A QUÉ EDAD CORRIÓ?[pic 57]

9.- ¿PUEDE COMER SOLO?[pic 58]

10.- ¿DESDE QUÉ EDAD?[pic 59]

11.-HABILIDAD MANUAL OBSERVADA: BUENA (  ) REGULAR (  ) MALA (  )

      MUY TORPE (  ) INCAPAZ (  )

12.- ¿TROPIEZA Y CAE CON FRECUENCIA?[pic 60]

TIPO DE ALIMENTACIÓN.

PECHO (  ) BIBERÓN (  )  OTROS[pic 61]

1.- ¿RECHAZO EL PECHO MATERNO?  [pic 62]

2.- ¿A QUÉ EDAD OCURRIÓ EL DESTETE?[pic 63]

3.- ¿QUÉ PROBLEMAS DE LA ALIMENTACIÓN TUVO? [pic 64][pic 65]

   OTROS[pic 66]

HISTORIA CLÍNICA.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

1.- ¿QUÉ ENFERMEDADES HA TENIDO? [pic 67]

[pic 68]

2.-¿HA TENIDO TEMPERATURA MAYOR A LOS 40º?   SI (  )  NO (  )

3.-¿ HA TENIDO CONVULCIONES? SI (  )  NO (  )

4.-¿TIENE O HA TENDO PROBLEMAS EN:  MARCHA  SI  (  )  NO  (  )

        LENGUA  SI  (  )  NO  (  )

        OÍDO        SI  (  )  NO  (  )

                VISTA       SI  (  )  NO  (  )

LENGUAJE.

1.- ¿A QUÉ EDAD COMENZÓ A BALBUCEAR? [pic 69]

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