Resumen Neuropsicologia

Azcoaga: Las apraxias del adulto (1812)

Aspectos teóricos: en la organización del acto motor existen distintos factores y niveles que concurren y que deben ser tenidos en cuenta. A nuestro juicio, para intentar aproximarse a la escena del trastorno apráxico es necesario considerar: 1) la naturaleza del funcionamiento de la corteza cerebral y 2) su fisiología, descripta como actividad nerviosa superior, según la investigación pavloviana. Los trastornos que presenta el paciente ponen de relieve que –como en otras alteraciones de las FCS- un funcionamiento normal es reemplazado por otro que no lo es: se observan matices muy diferenciados de disfunción. Consideramos que no basta el detenido estudio de las producciones apráxicas, sino que se hace necesario el conocimiento del funcionamiento cortical que sustenta la función normal, para comprender el síndrome. La observación y comprensión de la ontogenia del aprendizaje motor nos proporciona claves indispensables.

Sin pretender que la desorganización práxica del adulto sea algo como la inversión especular de las distintas etapas de la organización evolutiva de las praxias en el niño, es evidente que existen correlaciones muy interesantes y significativas y que dado que las funciones no vienen dadas u organizadas de una vez para siempre, sino que son el resultado de un complejo proceso de aprendizaje fisiológico, es claro que sólo comprendiendo y estudiando su origen podremos llegar a comprender las formas de desestructuración posibles. Por último, también se hace necesario tener en cuenta el papel que desempeñan en estas funciones superiores los aportes de las distintas áreas corticales y encefálicas con sus características de funcionamiento básico general, siempre que se haga con criterios más dinámicos, como sería la concepción de los “sistemas funcionales complejos” o la acepción de “FCS”. O sea, complejos aparatos encefálicos, organizados a lo largo de la vida del sujeto por la acción de aprendizaje, de la diversidad de estímulos exteriores y de las propias características biológicas.

Luria: este autor incopora a la neuropsicología el estudio de las FCS en el concepto (recogido de Vygotsky) de los “sistemas funcionales complejos” y los “órganos funcionales”. Según esta concepción, toda FCS y, por consiguiente, el movimiento voluntario, resulta del desarrollo de un “sistema funcional complejo”, elaborado en el curso de la vida individual con la participación de distintas zonas cerebrales, cada una de las cuales hace su aporte específico. Estas zonas no es encuentran unidas en un “centro” único para tal o cual función, ni están preconectadas genéticamente, o de una vez y para siempre, sino que son el resultado evolutivo de la interacción del individuo con su medio ambiente. La interacción del cerebro (biológico y natural) con el medio (social y cultural) va organizando los “órganos funcionales”, o sea constelaciones de distintas regiones cerebrales que interactúan para una operación. Por consiguiente, la relación que guardan con la realización de determinadas “funciones psíquicas”, funciones cerebrales definidas, es variable en el curso evolutivo individual. De todo esto resulta que un rasgo de la naturaleza de las funciones “psíquicas” consiste en su condición de resultado de un proceso biológico-histórico-social que varía, por lo tanto, en el curso evolutivo de la sociedad y del individuo concreto.

Más adelante, Luria incorporó la idea del análisis factorial de las FCS, tratando así de abordar particularizadamente el rol, el aporte, de cada región cerebral específica al logro de la función, a la estructuración del “sistema funcional complejo”. Mediante este trabajo, arribó a otra clasificación de las apraxias, Para un acto motor voluntario complejo se requieren varias condiciones. Por una parte, 1º) una correcta síntesis de la información aferente cinestésica; 2) una adecuada organización de un sistema de coordenadas espaciales, ya que el movimiento se realiza siempre sobre un sistema de referencias espaciales. Además, como cada acción necesita una secuencia de movimientos eslabonados y cada porción de la cadena debe ser generada en el momento preciso, los movimientos aislados terminan por formar una “melodía cinética”. Finalmente, en cada movimiento complejo existe un objetivo final, en el que va siendo comparado continuamente con cada fase de la acción que se está ejecutando.

De esto resulta que para el primer aspecto las lesiones de las regiones pos centrales dan lugar a una perturbación del movimiento. Este pierde las bases aferentes correctas porque la información cinestésica no es analizada normalmente. Por lo tanto, se descontrola y da lugar a una apraxia cinestésica o aferente, que incluye una imprecisión en la colocación del brazo o de la mano en la posición requerida para la acción (apraxia posicional). Estas formas tienen una ostensible relación con las formas motoras y con algunas ideatorias.

Otra posibilidad es la perturbación en el área de confluencia parieto-témporo-occipital, en la que se sintetizan informaciones varias: vestibulares, propioceptivas, visuales, etc. Cuando falla esa reorganización de la compleja información procesada en esa zona, falla la noción espacial. Se genera así la apraxia espacial. En esta categoría se hallan formas de la apraxia ideomotora, como la reproducción de movimientos o posiciones, secuencias complejas que requieren nociones especiales (ej: hacer la cama) y la apraxia constructiva. Las lesiones prerrolándicas crean una deficiencia en la inervación (excitación) o desenervación (inhibición) de cada movimiento aislado. La consiguiente pérdida de la “melodía cinética” da lugar a la apraxia eferente, evidentemente emparentadas con las formas motoras de tipo mielocinético. Por último, la perturbación de las regiones prefrontales origina la pérdida del objetivo o meta final. En este caso se observa, más que una apraxia, un desorden de la programación que se corresponde con el modo de comportamiento de los pacientes con síndrome frontal, en general.

Nuestra posición: el capítulo de las apraxias no ha ingresado aun en una categorización definitiva. El estudio de un proceso de aprendizaje motor en un adulto permite extraer interesantes conclusiones (ej: un adulto o un joven que aprende a practicar un deporte). Primero el maestro y luego el propio sujeto formularán indicaciones. Todavía no se ha formado definitivamente el pattern propioceptivo, automatizado, internalizado, y la regulación por el lenguaje, exterior o interior, es muy importante. De ahí el papel relevante del hemisferio izquierdo en las praxias que exigen este tipo de secuencia lógica y ordenación analítica. Mayor importancia tiene en las que dependen de una captación sintética de coordenadas visuoespaciales, como pintar, dibujar, modelar con copia o mediante imágenes eidéticas, etc, una vez que el movimiento se ha realizado sucesivas veces con éxito, la corteza sensitivo-motora ha ido “cincelando” este: mediante el proceso de inhibición selectiva se han ido descartando (inhibiendo) aquellas partes del acto motor que no hacen al éxito del mismo, que se superponen y agrupan inevitablemente durante el aprendizaje, y se han ido consolidando las que sí se ajustan a la tarea propuesta. Sin embargo, éstos y otros componentes parásitos, torpes, globales y equivocados con respecto al armonioso y económico que se ha logrado finalmente, no han muerto para siempre. Se encuentran inhibidos o menos consolidados que los correctos. Se encuentran en un rango de posibilidades inferior para su concreción, pero bastará que la fatiga, un bajo nivel de atención o una lesión debiliten el funcionamiento del sector especializado de la corteza cerebral (analizador), para que reaparezcan, parasitando, deformando o reemplazando el movimiento correcto.

Para alcanzar la etapa de consolidación del acto motor, las aferencias propioceptivas han sido decisivas, por medio de los circuitos de llegada por los que circulan, por las conexiones tálamo-parietales. Se conoce que las fibras por las que circulan estas informaciones cinestésicas hasta la corteza parietal, participantes en la etapa de la formación del engrama motor, son de conducción lenta. Dejan de ser utilizadas en la fase en que el acto es sumamente veloz gracias a la “automatización”. Esto significa que hay una participación decisiva de la información que circula velozmente por los haces espinocerebelosos, que es controlada por sistemas extrapiramidales gobernados a su vez por la corteza frontal promotora. Si el movimiento se ha repetido un número suficiente de veces, si “se ha aprendido bien”, cada componente facilita, por el solo hecho de su realización, la ejecución del siguiente en la cadena (inducción sucesiva). Cada “nota” suscita la próxima en la “melodía cinética”, sin que se requiera para ello reprogramar el resultado final, un nuevo control verbal o la circulación por los circuitos lentos, tálamo-parietales.

En definitiva, no sólo es evidente que intervienen distintas zonas cerebrales en la realización de un acto motor, sino que a lo largo de su organización, el “núcleo” principal del acto va, por así decirlo, migrando por distintas zonas cerebrales y movilizando funciones distintas. Al cabo las distintas áreas cerebrales han ido haciendo su aporte específico y se logra el movimiento con su calidad definida. Cada movimiento tendrá así un peso específico distinto de cada función y las diversas alteraciones parciales o totales de éstas producirán formas distintas de desestructuración de la actividad motora. Sin embargo, queremos dejar en claro que estas consideraciones no se extienden a la ejecución de todos

...