Trastorno psiquiatrico y epilepsia.

Trastorno psiquiátricos y epilepsia

En el curso de la epilepsia es frecuente la aparición de algunas manifestaciones psicopatológicas, como el trastorno del humor, de personalidad, de ansiedad y manifestaciones psicóticas(1), cuyas apariciones están relacionadas a factores de tipo clínico, psicosocial y biológico.(2)

Los factores psicosociales, que favorecen la aparición de tales trastornos, están relacionados al curso crónico de la epilepsia que como todas las enfermedades crónicas, inducen profundas modificaciones en la calidad de vida(3). Entre estas se consideran la imprevisibilidad de los eventos críticos, sobre todo imprevistos e incontrolables, las diferentes capacidades individuales de adaptación a la enfermedad, el peso de las vivencias de discriminación social, laborales y afectivas, además de la aparición de relaciones intrafamiliares de tipo hiperprotectivos. Un ulterior elemento de angustia, particularmente ampliado en edad juvenil, deriva a algunas limitaciones legales, entre las cuales las limitación a la carnet de conductor.

Factores clínicos de riesgo por el desarrollo de cormorbilidad psiquiátrica resulta : la duracion global del síndrome comicial, el tipo y la frecuencia de la crisis, las alteraciones EEG ictales e interictales y la precocidad de aparición de la sintomatología critica.(4-5)

Parece relevante, en tal contexto, la eventual presencia de alteraciones neuropatologicas que interfieren sobre la producción de aminas, la localización del foco epileptogeno (amígdala, frontal y/o hipocampal) y la eventual lateralización del mismo (con una prevalencia de focos epileptogenos hemisféricos izquierdos en la patología psicótica y de lesiones a cargo del hemisferio derecho en curso de trastornos afectivos)

Entre los factores biológicos, es necesario considerar algunos efectos colaterales inducido por los medicamentos anticomiciales , como el trastorno cognitivo y psíquico, que pueden no solo relacionarse a modificaciones neurotrasmisoriales o neurohormonales o a un deficit de Folato (involucrado en los mecanismos de la regulación del tono del humor) pero pueden ser también referidos en el complejo fenómeno de la normalización forzada.

La presencia de trastorno de tipo psicótico en epilepsia,(6) lleva a cuestionamiento de tipo clínico y eziopatogenetico, discutido en el ámbito del problema agonismo-antagonismo entre las dos patologías.

En el contexto de las hipótesis patogenéticas que sostienen la psicosis y la epilepsia, de fundamental importancia aparece el concepto de “kindling”, fenómeno descripto por primera vez da Goddard en el 1969(7), estimulaciones eléctricas recurrentes, y a baja intensidad, parecería inducir una gradual reducción del umbral epileptogeno, sobre todo a nivel del lóbulo límbico y de la amígdala

El Kindling puede caracterizarse , además de las variaciones del umbral epiléptico , también por la aparición de trastornos comportamentales , observado en forma de rabia, miedo e hiperactividad del animal o como trastorno psicótico y afectivos en el hombre: tales manifestaciones son verosímilmente modificaciones neurotrasmisoriales, entre los cuales la más importante es seguramente la alterada función postsinaptica receptorial de tipo dopaminergico.

Un segundo fenómeno, descripto por Landolt (8) con el nombre de “normalización o supresión forzada” está caracterizado por la aparición de la sintomatología psiquiátrica (trastorno psicótico o de la esfera tímica) sucesivamente a un periodo de control farmacológico de las crisis comiciales con normalización del EEG de superficie. Tal evento clínico presente elevada incidencia (1-8%) y aparece sobretodo en curso del tratamiento con etosuccimide, clobazam e vigabatrin.

La normalización forzada se integra en el contexto de las relaciones patogénicas del antagonismo biológico entre psicosis y crisis epiléptica, sobre la cual se base la la terapia electroconvulsiva de Meduna-Cerletti (9)

En la misma dirección se establece la observación de descargas repetitivas subcorticales en curso de estados psicóticos en sujetos epilépticos con EEG de superficie normal.(10-11)

Las psicosis en curso de epilepsia pueden ser clasificadas en base a la relación temporal con las crisis (psicosis ictal, postictal e interictal) o segundo la duración (episodio psicóticos breves y estados psicóticos persistente)

Los estados psicóticos persistente en epilepsia, definidos también psicosis interictal , son estados identificados antes de Slater en el 1963 (12) y después por Toone en el 1990 con el termino de Schizofrenia like psicosis of epilepsy (SLPE)(13)

Tales formas muestran características clínicas que permiten un diagnostico diferencial en relación a la esquizofrenia: además de los eventos comiciales interrecurrentes, es posible encontrar la presencia de estados delirantes puros (13-51%de los casos ) una afectividad y una sociabilidad conservada , la prevalencia de alucinaciones visivas, la menor presencia de trastorno del pensamiento, una rara sintomatología negativa y catatónica.

Son identificados otros factores de riesgo para el desarrollo de psicosis interictal, la edad precoz de aparición de la epilepsia, duración de la enfermedad de mas de 10 años, la polifarmacologia, sobretodo se está al altos dosajes, el deterioro social, el sexo femenino, el relieve clínico de crisis parciales complejas con afección del lóbulo temporal,(15) y sobre todo , focas epileptogenos izquierdos.(16-17)

Largamente discutido es la presencia de trastornos de personalidad en el curso de epilepsia especialmente temporal.

Una relación entre epilepsia y comportamiento, hipotizado ya en Malleus maleficarum en la época medieval (18) , se encontró también mas reciente confirmaciones

Gibbs (19) refiere a tal propósito, la más elevada incidencia de trastornos psicopatológico en las personas con epilepsia con sintomatología psicomotora. Además, según Bear y Fedio, los rasgos personológicos mas frecuente son la viscosidad(21), la circunstacialidad (22) y la hipergrafia. (23)

La viscosidad, generalmente junto a la presencia de un foco epiléptico izquierdo está constituida por una actitud de apego excesivo, con trastorno del lenguaje, enlentecimiento ideático o tendencia a la cohesión social. Una correlación animal con este comportamiento está representada por la tendencia a mantener el contacto interindividual entre ratones con lesiones límbicas, y también de modesta gravedad.(24)

La hipergrafia se manifiesta con la tendencia, a veces compulsiva, a escribir, caracterizada de la preocupación del particular, con la redundancia de notaciones insignificantes.

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