Vejes Y Muerte

PROLOGO

La presente obra, ¿Cómo Hacer Psicoterapia Exitosa?, contiene un total de 22

trabajos originales preparados especialmente para este libro, a lo largo de los cuales

se presentan los principales modelos psicoterapéuticos, tanto clásicos, como

contemporáneos y de vanguardia, todos ellos vigentes y con gran aceptación por

parte de la comunidad psicológica de Hispanoamérica.

El texto ha sido organizado en cinco partes, teniendo en cuenta los antecedentes

históricos, el estado actual, las aplicaciones y perspectivas de las cuatro principales

fuerzas psicoterapéuticas contemporáneas: psicoanálisis, conductismo, humanismo y

transpersonal. Además, se describen otros enfoques psicoterapéuticos de amplia

aceptación en la actualidad: El enfoque humanista centrado en la persona, terapia

racional emotiva, logoterapia, psicoterapia breve, psicoterapia gestalt, análisis

transaccional, psicoterapia breve sistémica, terapia psicocorporal y la psicoterapia

integracionista.

Previamente, se inicia con tres capítulos básicos acerca del proceso psicoterapéutico,

el estilo personal del psicoterapeuta y la metodología de la investigación en

psicoterapia; se continúa con la descripción de las técnicas psicoterapéuticas, y

finaliza con cuatro tópicos especiales: la psicoterapia de grupo y las terapias de

familia, Terapéutica de las Adicciones, La Espiritualidad como Técnica

Psicoterapeútica y la Intervención Psicológica en Ansiedad y Estrés.

Los autores que provienen de México, son destacados psicólogos considerados como

líderes en los que enfoques que representan, tanto en el nivel personal como

institucional, y proceden de las siguientes instituciones académicas: Instituto

Mexicano de la Pareja, Asociación Mexicana de Psicoterapia Psicoanalítica, Instituto

Mexicano de Terapia Cognitivo-Conductual, Escuela Mexicana de Análisis Existencial

y Logoterapia, Instituto Mexicano de Psicoterapia Gestalt, Centro de Psicoterapia

Breve de México así como autores nacionales que pertenecen a universidades de

prestigio: Universidad Nacional Autónoma de México, Universidad Iberoamericana y

Universidad Intercontinental.

Los colaboradores del extranjero también provienen de reconocidos centros

académicos, tales como la Universidad de Santiago de Compostela y la Universidad

Complutense de Madrid (España); Escuela Española de Terapia Reichiana; AIGLE,

Centro de Desarrollo Humano (Argentina); Centro Caribeño de Estudios

Posgraduados (Puerto Rico), Universidad Femenina (Perú) y Universidad de

Barcelona (España).

Teniendo en cuenta que en América Latina no se cuenta con un libro de texto que

reúna en un solo volumen, no solo los enfoques psicoterapéuticos contemporáneos,

sino también la mayoría de los sistemas psicoterapéuticos de vanguardia y de

actualidad, creemos que la presente obra constituirá un aporte significativo a la

práctica psicológica, siendo un libro de utilidad para estudiantes y profesionales.

Dr. Elisardo Becoña Iglesias

Profesor Titular, Facultad de Psicología

Universidad de Santiago de Compostela, España

PRIMERA PARTE

EL PROCESO TERAPÉUTICO

María José Fuentes Pallas

María del Carmen Lorenzo Pontevedra

Centro de Psicología Clínica, España

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, el estudio del proceso terapéutico ha tenido una gran relevancia

(Lambert y Hill, 1994; Marmar, 1990; Orlinsky, Grawe y Parks, 1994), con el

objetivo de conocer cómo mejoran nuestros clientes con los tratamientos

psicológicos.

El proceso terapéutico comienza cuando una persona se presenta delante del

terapeuta en busca de ayuda por un problema concreto que le ocasiona un trastorno

o malestar. A partir de este primer contacto con el cliente comienza la relación

terapéutica y la terapia sí procede.

En esta primera entrevista, el terapeuta deberá tener la suficiente habilidad para: a)

obtener la mayor cantidad de información relevante para evaluar, diagnosticar y

utilizar; b) en el más breve tiempo y, c) crear y mantener una buena relación de

trabajo con el paciente (Morrison, 1995). De estos tres componentes, obtener los

datos básicos y el rapport son cruciales.

Una vez acabada la primera entrevista, de una duración aproximada de una hora ,

deberíamos haber obtenido: a) información básica del cliente, y (b) establecido las

bases para una buena relación de trabajo.

Dentro del proceso terapéutico, la primera fase se dedicará a la evaluación que

comienza en la primera entrevista y se continua luego durante gran parte del mismo.

La información reunida ha de ser comprensiva al mismo tiempo que se ha de extraer

desde perspectivas diferentes como son: conductual, social, médica, etc. Es decir, la

información incluiría datos biográficos, familiares, de salud mental y física, así como

en el nivel conductual y de pensamiento.

Tanto en esta primera entrevista como a lo largo del tratamiento, entran en juego,

no solo el lugar y las dos personas que interactuan cliente y terapeuta, sino,

además, las variables del terapeuta y las variables del cliente.

Frank (cfr. Frank y Frank, 1991) comparó varias psicoterapias, llegando a la

conclusión de que casi todos los enfoques ponen de manifiesto la importancia que

tiene la relación terapeuta-cliente con vistas al cambio de éste. Cuanto mejor sea la

relación: a) más abierto estará el cliente, b) se mostrará más inclinado a explorar

sus sentimientos con el terapeuta, y c) prestará atención y actuará según la opinión

manifestada por el terapeuta. En resumen, el cliente será más susceptible al cambio.

Hemos de tener en cuenta que aunque es necesario que se de una relación positiva

entre terapeuta y cliente, entendiendo por tal que se establezcan sentimientos

mutuos de respeto y confianza, esto no es suficiente para el cambio del cliente. Con

una buena relación se establece una base o punto de partida para que las diversas

técnicas a aplicar surtan efecto, pero es necesario además que el cliente cumpla las

tareas encomendadas para el éxito de la terapia.

Aunque durante la primera entrevista se debería reunir la mayor cantidad de

información, es frecuente que para la evaluación se necesiten varias sesiones. Esto

es consecuencia principalmente de las variables del cliente y del tipo de problema

que tiene que contar. Es decir, si nos encontramos ante un cliente muy hablador,

impreciso, hostil, receloso o difícil de comprender, es necesario recurrir a aumentar

el número de sesiones o hacerlas más largas, aunque esto no siempre es posible

debido a que muchos clientes no soportan sesiones muy largas.

Si es necesario para la terapia de un determinado cliente entrevistar a otros

informantes (padres, hermanos, etc,), naturalmente se requerirán sesiones

adicionales. Algunos autores (ej., Morrison, 1995), proponen subdividir el tiempo de

entrevista en porcentajes para las distintas porciones de información.

Aunque la información relevante se debe obtener en las entrevistas iniciales, es

normal a lo largo del proceso ir añadiendo nuevos hechos y observaciones a los

datos originales. Aunque este hecho no afectará substancialmente ni al diagnóstico ni

al tratamiento, hay ocasiones en que sí puede afectar, al obtener información nueva

y relevante, como puede ser un cambio en las circunstancias que rodean al sujeto o

a la causa de su problema.

Durante todo el proceso terapéutico, el terapeuta ha de tener la habilidad necesaria

para que el cliente esté motivado, reconozca sus pequeños o grandes avances,

ponga en práctica las diversas técnicas que se le hayan podido enseñar o las

distintas habilidades que haya adquirido y no abandone la terapia antes de tener

totalmente solucionado el problema que motivó la consulta.

DEFINICIÓN

El proceso terapéutico hace referencia al conjunto de fases sucesivas implicadas en

el tratamiento psicológico, que abarcan desde la primera consulta por parte del

cliente hasta la finalización del tratamiento. Desde nuestro punto de vista de

terapeutas de conducta, establecemos las siguientes fases por las que pasa el

proceso terapéutico:

La primera hace referencia al establecimiento de una relación terapéutica, donde se

ha de intentar establecer una buena relación con el cliente, puesto que de ella

dependerá en parte la aceptación y confianza entre ambos. Se ha de establecer un

buen rapport psicológico.

Al mismo tiempo que se entabla la relación terapéutica, se inicia lo que sería la

siguiente fase del proceso, la evaluación conductual, que consiste en la recogida de

datos lo más exhaustiva posible, haciendo referencia a las distintas áreas de la vida

del cliente, como las relaciones familiares, relaciones sociales, aspectos laborales y

ocupacionales, relaciones de pareja y sexualidad, aspectos fisiológicos (tipos de

enfermedades), etc., y centrándose especialmente en el motivo de consulta. Hacer

una buena entrevista es necesario para establecer los objetivos o la(s) área(s) de

intervención (Llavona, 1993).

Con los datos recogidos en la(s) entrevista(s) se hace un análisis conductual, que

consiste en la búsqueda de relaciones funcionales entre los distintos componentes de

la conducta del cliente. Es decir, establecemos que las conductas o respuestas "R"

guardan una relación funcional con los estímulos antecedentes "E" que componen el

entorno del cliente en un momento dado y con las consecuencias de la propia

respuesta "C" (Muñoz, 1993).

Una vez hecho el análisis conductual, se establecen unas hipótesis explicativas, es

decir, se enmarcan los resultados del análisis conductual en un esquema teórico, se

formula una explicación de su problema, se plantea cuál ha podido ser el origen del

problema y lo que hace que el problema se mantenga.

Una vez que tenemos la información recogida, el análisis conductual y las hipótesis

explicativas, seleccionamos la(s) área(s) de intervención o, dicho de otro modo, las

conductas a modificar. En la mayoría de los casos suele suceder que no hay

solamente un área de intervención, sino más de una y en este caso hemos de

establecer prioridades.

Una vez seleccionada la(s) conducta(s) objeto de cambio, se establece un plan de

intervención, se pasa a seleccionar las técnicas más adecuadas. Esta selección a

veces está mediada por el cliente, es decir, el terapeuta ha de explicarle al cliente

previamente en qué consisten las técnicas que se le van a aplicar, puesto que ha de

estar dispuesto a ponerlas en práctica y por lo tanto es necesario, que él esté de

acuerdo. Además es necesario tener en cuenta o analizar la situación del cliente,

entorno, recursos, etc., que puedan ayudar al proceso de cambio.

Una vez que hemos seleccionado las técnicas, ponemos en marcha el tratamiento, es

decir, empezamos a aplicar las técnicas. Es necesario evaluarlas continuamente para

asegurarnos que el cliente las entiende y las trabaja adecuadamente.

Es evidente que si un cliente no responde al tratamiento propuesto, se ha de pasar a

replantear otro tipo de técnicas a aplicar, pasando previamente por un análisis del

por qué no responde al tratamiento ya que puede ser debido a que no se le han

explicado debidamente las técnicas o a que no es capaz de llevarlas a cabo por ser

complicadas para él.

Una vez aplicadas las distintas técnicas, y ya recuperado el cliente, solucionado el

trastorno, o simplemente conseguido el objetivo terapéutico, se valoran los

resultados y se establece un seguimiento del cliente para asegurarnos de que los

resultados obtenidos al final del tratamiento se mantienen con el paso del tiempo, se

consolidan. Esta última fase, que casi todos los autores incluyen en el proceso

terapéutico, en el caso de la práctica clínica privada, no siempre se puede llevar a

cabo. Una vez terminado el tratamiento resulta difícil que acudan a sesiones de

seguimiento.

Respecto al número de fases en que se divide el proceso terapéutico, éstas varían

según los autores. Así Cautela y Upper (1975) dividen el proceso terapéutico

individual en seis fases fundamentales: a) comienzo de la relación; b) análisis

conductual y diagnóstico; c) elección terapéutica; d) evaluación de la eficacia del

tratamiento; e) modificación de la estrategia terapéutica; y, f) decisión de terminar

la terapia.

Kanfer y Grimm (1980), y posteriormente Kanfer y Schefft (1988), sugieren siete

fases, siguiendo el modelo de autorregulación y señalan en cada una de ellas sus

principales objetivos: a) estructuración de roles y creación de la alianza terapéutica;

b) desarrollo de compromiso para el cambio para el paciente; c) análisis conductual;

d) negociación del tratamiento; e) ejecución del tratamiento y mantenimiento de la

motivación; f) monitorización y evaluación de los progresos y resultados del

tratamiento; y, g) mantenimiento, generalización de los resultados y terminación del

tratamiento.

En esencia todos pasan por las mismas fases, la diferencia estriba en el énfasis que

ponen en unas partes más que en otras y por tanto lo que un autor puede considerar

primera fase como comienzo de la relación, otro autor la subdivide en dos fases. Por

ejemplo, en la práctica clínica no se siguen estrictamente todas las fases o el mismo

orden.

LA SITUACIÓN TERAPÉUTICA

Variables y cualidades del cliente

Existe en el cliente una serie de variables y cualidades que hemos de tener en cuenta

en el proceso terapéutico, pues pueden afectar de algún modo a éste aunque no al

resultado final. Entre las variables del cliente hemos de tener en cuenta, por

ejemplo, la edad. Esto de algún modo nos marca para desarrollar el proceso

terapéutico, ya que si trabajamos con un niño, a diferencia de con un adulto, éstos

suelen resistir menos tiempo de sesión, hemos de hacer más descansos, intervalos

de juego, etc. Las fases de evaluación en algunos casos pueden resultarnos más

complicadas, encontrándonos con más problemas para analizar determinados tipos

de conductas. Esto sucede sobre todo en personas mayores, donde se necesita más

tiempo ya que sus historias son más largas.

Otra variable que puede influir en el proceso terapéutico es el sexo de cliente, esta

variable afecta especialmente en determinados tipos de problemas, por ejemplo, en

trastornos sexuales. Al cliente le puede resultar más difícil contarle algo muy íntimo

a un terapeuta de distinto sexo. En este caso el terapeuta ha de ser más habilidoso o

más ingenioso.

El nivel intelectual, es una variable del cliente que también puede influir en el

proceso terapéutico al tener que adaptarnos a la capacidad del cliente. Por ejemplo a

la hora de mandarle hacer autorregistros, podemos encontrarnos con un cliente de

avanzada edad que casi no sepa escribir, de modo que hemos de buscar una

alternativa al modelo de autorregistro que utilicemos habitualmente.

El estado civil del cliente puede en algún caso dificultar el proceso terapéutico,

pongamos por caso el de una cliente que acude al terapeuta por un problema sexual

pero no tiene una pareja estable.

El grado de sinceridad que presenta el cliente, es quizás la cualidad más relevante a

tener en cuenta en el proceso terapéutico. Es una cualidad muy apreciable en los

clientes y que les pedimos que lo sean desde el principio del proceso. Así como

también el hecho de adoptar un rol activo en el proceso terapéutico, ha de implicarse

en el tratamiento.

Este último aspecto es muy importante, pues muchos de los clientes que acuden a

consulta, aunque lo hagan por iniciativa propia, no saben en qué consiste la terapia,

qué tratamiento se les va a aplicar y cómo tienen que llevarlo a cabo, cuando no

están acostumbrados al tratamiento psicológico. Así, por ejemplo, a algunos clientes

les llama la atención tener que adoptar una actitud activa en el tratamiento.

Variables y características del terapeuta

El terapeuta ha de tener prioritariamente una buena formación y un interés por las

personas y su bienestar.

La variable edad en un terapeuta no ha de afectar al resultado del proceso

terapéutico aunque sí puede afectar a la hora de establecer una relación de confianza

cliente-terapeuta. Si el cliente percibe al terapeuta como muy joven puede no confiar

en su experiencia y no considerarlo adecuado para solucionar su problema. La

variable estado civil, tener hijos, etc., puede ayudar a que el cliente confíe más en lo

que el terapeuta le diga al considerarlo con una determinada experiencia de vida.

Hay además una serie de características que debería tener todo buen terapeuta de

las que numerosos autores han hablado. Éstas serían: aceptación que muestra el

terapeuta por el cliente; buena empatía; honestidad; credibilidad (fiabilidad respecto

de la información suministrada, experiencia y buena formación como terapeuta,

motivos e intenciones del terapeuta y dinamismo); flexibilidad; y buen conocimiento

de sí mismo.

- Aceptación. Esta característica hace referencia al respeto, a la preocupación y al

interés que el terapeuta muestra por el cliente, siendo importante que el cliente

perciba esto. Es más interesante como dicen Beck, Rush, Shaw y Emery (1983) la

percepción de la aceptación, que el grado real de aceptación que muestre el

terapeuta.

De todos modos, como en casi todas las cosas, los extremos no son buenos y poco

deseables, que van desde una relación demasiado cordial, como muy fría y distante.

Ambas situaciones pueden ser mal interpretadas por el paciente.

El terapeuta, al prestarle atención al cliente, está trasmitiéndole su aceptación.

Además, ésta es expresada a través de sus gestos, su tono de voz, sus expresiones

verbales, etc. Sin embargo, la manifestación de la aceptación por parte del terapeuta

varía a lo largo del proceso terapéutico, siendo ésta más importante al principio de la

terapia, que a lo largo de ella. No queriendo con ello decir que no se le preste

atención a lo largo de todo el proceso.

- Empatía. Esta es una de las características que más tiene en cuenta la mayoría de

los autores que hablan de la relación terapeuta-cliente (ej., Beck et al., 1983). La

empatía hace referencia a la capacidad para comprender los sentimientos del otro.

Así por ejemplo, si un paciente dice "no se si seré merecedor de esta persona" una

respuesta empática sería "no te crees lo suficientemente bueno para ella". Si la

respuesta fuese "quizás no sea ella la persona que te conviene", el terapeuta estaría

dando una respuesta desde su punto de vista.

La empatía o comprensión empática, ayuda a establecer una buena relación

terapeuta-cliente, a obtener más información mostrando que el terapeuta comprende

al paciente.

La comprensión empática hay que manejarla con cautela y variará a lo largo del

proceso terapéutico. No se puede establecer la misma relación empática con todos

los tipos de pacientes.

- Honestidad. Esta característica hace referencia a que el terapeuta ha de ser

honesto y legal con el cliente, expresando de manera abierta y clara sus opiniones

(Ruiz y Villalobos, 1994). De todos modos esta honestidad hay que manejarla con

cuidado, porque ser claro no significa decir todo lo que se piensa u opina sobre el

paciente. En algún caso llegar a asegurarle al cliente que se recuperará, puede hacer

que perciba al terapeuta como poco sincero o absurdo. En cambio, demostrar al

paciente que sus síntomas pueden eliminarse corrigiendo sus ideas poco realistas y

sus conductas, puede ser más adecuado. Ser ambiguo con el cliente puede hacer que

éste desconfíe del terapeuta, de su validez, y no exprese sus problemas

abiertamente, dificultando la relación y por lo tanto la terapia.

- Credibilidad. Que un terapeuta tenga una buena credibilidad, es decir, que sus

palabras (sean creíbles, válidas) tengan crédito, que sean fiables como fuente de

información, es una de las características básicas de un buen terapeuta. A mayor

credibilidad, podríamos decir más crédito, mayor respecto del paciente hacia el

terapeuta (Johnson y Matross, 1977).

Esta credibilidad está determinada por varias características del terapeuta

(Goldstein, 1987): a) Experiencia: la experiencia del terapeuta es una de las

características que contribuyen a una buena relación terapéutica, ya que ésta le da al

terapeuta un bagaje que le permite interactuar de modo más adecuado con el

paciente. La experiencia y una buena formación, hacen que tenga un adecuado

manejo de las situaciones, comportamientos o emociones del cliente. Existen una

serie de actitudes del terapeuta que hacen que el paciente identifique al terapeuta

como un terapeuta experto, como por ejemplo: dar la mano y saludar llamando por

el nombre al paciente; apariencia cuidada; hablar a nivel del paciente, no usando un

lenguaje pedante; expresión cordial; pregunta directamente y va al centro de la

cuestión, sus preguntas siguen una programación lógica. b) Fiabilidad como fuente

de información: es decir, su formalidad, predictibilidad y consistencia. c) Motivos e

intenciones del terapeuta: cuanto más claro tenga el paciente que el terapeuta está

trabajando para el bienestar del paciente, mayor será su credibilidad. d) Dinamismo:

referido a su seguridad, potencia y nivel de actividad. Para muchos clientes será

importante tener un terapeuta dinámico y enérgico que inspire la seguridad y el

refuerzo suficiente a sus pacientes.

- Flexibilidad. Es importante que el terapeuta sea flexible, para ajustar su estilo a las

necesidades de cada paciente (Cormier y Cormier, 1994). Los terapeutas flexibles

adaptan métodos y técnicas a sus pacientes en lugar de forzar a estos a adaptarse a

sus técnicas. Buscan el modo más adecuado para que cada paciente puede realizar

las tareas impuestas.

- Conocimiento de sí mismo. El terapeuta es también una persona, al igual que su

cliente, con sentimientos, pensamientos e incluso con problemas, pero éstos debe

mantenerlos a un lado y no permitir que influyan en su relación con el cliente. Ha de

centrarse en la terapia y, sentirse válido, capaz y competente para ayudar a su

cliente. Si éste no es el caso podemos transmitir sensaciones de inseguridad,

fracaso, etc. al cliente.

El terapeuta debe tener un buen conocimiento de sí mismo en diversos aspectos de

su vida (Ruiz y Villalobos, 1994). Por una parte, saber cuáles son sus limitaciones en

el nivel teórico y práctico, es decir, saber lo que no sabe. También es importante que

sepa qué tipo de pensamientos y sentimientos tienen mayor influencia en los juicios

que realiza, así como conocer las propias dificultades emocionales. Evidentemente,

es aconsejable que el terapeuta tenga un buen equilibrio psicológico,

aunque no es imprescindible que éste sea total, siempre que su autoconocimiento le

permita poner en marcha mecanismos de autocontrol o estrategias cognitivas que

hagan que esto no interfiera con la objetividad que necesita para ayudar al cliente.

Cormier y Cormier (1994), hablan de tres áreas personales que la mayoría de los

terapeutas deberían examinar atentamente porque pueden tener un impacto

significativo sobre la calidad de la relación y en general el proceso terapéutico:

competencia, poder e intimidad.

Lugar del tratamiento

El lugar del tratamiento, puede ser desde una consulta privada hasta una habitación

de un hospital. Aunque conviene que el ambiente y la decoración sean adecuados, la

efectividad del tratamiento no dependerá de la habitación. El requisito fundamental

del lugar sería que fuese cómodo y privado. La decoración del despacho ha de ser

discreta, la pintura que no destaque mucho, con colores tales como blanco, ocre,

verde claro, etc.; el mobiliario debe ser sencillo y confortable. Es decir, que todo ello

genere un ambiente cómodo, tranquilo, agradable y relajante, propicio para que se

desarrolle todo el proceso terapéutico.

Indumentaria del terapeuta

Sobre la indumentaria del terapeuta no hay normas estrictas, como norma general

ha de estar bien arreglado, con ropa discreta y en algunos caso dependerá de la

edad de los clientes a tratar. Adecuada al rol. Si el cliente es un niño, usar un traje

chaqueta puede resultarle al niño demasiado serio, aunque esto no ocurrirá si el

cliente es una persona adulta. Es útil y de sentido común vestir de acuerdo con las

normas culturales y locales al uso de cada sitio.

LA INTERACCIÓN TERAPÉUTICA

Comienzo de la relación

Como ya hemos comentado anteriormente, establecer una buena relación es

importante porque de ella dependen la aceptación, cooperación y confianza entre

terapeuta y cliente. Así, al comenzar la primera entrevista, es necesario presentarse,

dar la mano al cliente si procede, e indicarle el sitio donde se tienen que sentar.

Seguidamente, es conveniente indicar al cliente el tiempo aproximado que durará la

entrevista, así como manifestarle la confidencialidad de lo que se va a hablar, todo

ello dentro de un clima de confianza.

A continuación se deberá explicar el propósito de la entrevista, sobre qué versarán

las preguntas, lo que se espera de él (colaborador, diga la verdad, se ajuste a lo que

se le pregunta, etc.) y, si es el caso, la información que ya tiene del cliente.

Dependiendo del cliente, se puede empezar ya con el tema principal o dar un

pequeño rodeo, hablando de algo neutral unos instantes para que una vez se rompa

el hielo entrar en materia (Morrison, 1995).

Desarrollo del rapport

El rapport es el sentimiento de armonía y confianza que debería existir entre cliente

y terapeuta. Al poco tiempo de iniciada la sesión de tratamiento, el paciente debería

estar cómodo, relajado y dispuesto a hablar libremente, proporcionando así la

información necesaria. La confianza y confidencialidad que el terapeuta empieza a

desarrollar en la primera sesión puede aumentar su habilidad para manejar el curso

de la terapia. En realidad, cuanto más interés se tenga en ese factor (rapport) es

más probable que el cliente continúe en el tratamiento. Además el rapport es un

importante método para obtener buena información.

El rapport se desarrolla gradualmente, pero hay ciertas conductas del terapeuta que

aceleran su desarrollo, tales como una apariencia relajada, interesada y

comprensiva, es probable que el cliente se sienta seguro y confortable (Beck et al.,

1983). También es importante cuidar la expresión facial y el contacto ocular. Puede

ser adecuado desde el primer momento demostrar que nos hemos molestado en

memorizar el nombre del cliente y hacer una presentación del tipo: "Buenas tardes,

¿Ud. es C.?... Yo seré su terapeuta, mi nombre es X."

ALGUNAS SUGERENCIAS SOBRE EL PROCESO TERAPÉUTICO

PARA MEJORAR LA EFICACIA DE SUS INTERVENCIONES

El contacto inicial

Lo primero que hemos de saber sobre el cliente que acude a consulta, es si acude

por iniciativa/motivación propia (por su propia voluntad) o bien, por iniciativa de los

padres, cónyuge, otros familiares o amigos. En el primer caso tendremos un

obstáculo menos que salvar de cara a establecer una buena interacción terapeutacliente

(Morrison, 1995).

Puede ser interesante saber quién es el que realiza la petición de consulta; si el

propio cliente, si un familiar allegado, un amigo, etc. Porque de algún modo puede

darnos una pista sobre la motivación del cliente.

Otro aspecto importante de este primer contacto inicial es saber porqué se solicita la

consulta, (o cuál es el motivo de consulta) y, en algunos casos, qué pretende

conseguir el cliente, ya que en otros está claro.

Lo ideal es recoger los datos a través de distintas fuentes para contrastarlos, pero en

la situación clínica esto no siempre es posible.

También hemos de explicar al cliente que acude a consulta, en qué consiste la

terapia, qué es lo que se le va a hacer y, sobre todo, qué es lo que tiene que hacer.

Este último aspecto es importante, pues a algunos clientes acostumbrados a otros

modelos, les sorprende tener que adoptar una actitud activa en el tratamiento.

Finalizaremos la primera sesión dándole, si es posible, una estimación del tiempo

que durará la terapia.

La toma de anotaciones

Al ser difícil recordar toda la información suministrada por el paciente, es necesario

tomar notas. Hemos de advertirle al cliente que deseamos tomar notas durante la

sesión. Si excepcionalmente algún cliente no quiere, se intentará explicarle que son

necesarias algunas notas para darle sentido a la información. Si insiste, deberemos

dejarlo.

La toma de notas deberá ser mínima, lo cual le permitirá al terapeuta observar a su

cliente. Añadir también, que tanto para la primera como para las restantes sesiones

puede ser de mucha ayuda utilizar medios audiovisuales, tales como magnetófono y

vídeo. Si se decide grabar la sesión, el cliente deberá dar su consentimiento, tanto

sea en vídeo como en magnetófono y ha de explicársele el propósito educacional. En

algunos casos esto puede ser de mucha ayuda para el tratamiento.

Las primeras preguntas

Para una mayor efectividad de la primera entrevista se deberían hacer preguntas

tanto directivas como no directivas. Al inicio de la entrevista las cuestiones deberían

ser no directivas. Esto ayuda a establecer el rapport y a conocer qué clase de

problemas y sentimientos están en la mente del cliente (Morrison, 1995).

Aunque la primera cuestión de la entrevista será específica. El paciente sabrá

exactamente sobre lo que se le pregunta; se referirá a la queja principal por la cual

el cliente busca ayuda: "¿Dime la razón o el problema que te trae por aquí?".

La queja principal es importante por dos razones: a) Porque suele ser el problema

principal que existe en la mente del cliente e indica el área a explorar en primer

lugar. b) Por el contrario, algunas veces la queja principal es una negación de algo

que le afecta y hace una valoración incorrecta sobre ello. Quejas de este tipo indican

patologías serias o resistencias que requieren un trato especial. Un ejemplo de este

tipo de quejas: "Hay una equivocación conmigo. Yo estoy aquí porque el juez lo

ordenó".

En términos generales podemos decir, que como no todos los pacientes expresan su

queja principal de forma precisa, deberíamos estar preparados los terapeutas para

tal eventualidad y en cualquier caso la queja declarada puede ser solo un "billete de

admisión" al tratamiento. Se deben escribir las quejas con las palabras exactas del

cliente, para poder contrastar más tarde con lo que se cree es el motivo real del

cliente para buscar ayuda.

Después de esta queja principal, al cliente debe dársele la oportunidad de hablar

libremente sobre las razones por las que busca tratamiento. Este momento de la

entrevista será "discurso libre" para distinguirlo del formato anterior de la entrevista

que será tipo pregunta y respuesta. Este periodo abarcará aproximadamente unos

10 minutos de la hora que durará la entrevista (Morrison, 1995).

La mayoría de los clientes responden rápido y adecuadamente ante la petición de

que hablen de sus problemas. En caso de que un determinado cliente no sea capaz

de dar una adecuada narración (retrasado mental, psicótico) entonces hay que

cambiar la estrategia y hacerle la entrevista en este punto mucho más estructurada.

Si el cliente es poco hablador, es mejor tener una buena entrevista estructurada/

directiva a nuestra disposición, para evitar poner en una situación incómoda al

cliente, facilitándole en la medida de lo posible la comunicación. Por el contrario, si el

cliente es tímido, podemos empezar mejor con un tipo de entrevista menos directiva,

que potencie la comodidad del cliente, pero no siendo muy estrictos a la hora de

seguir la entrevista, ya que si en un momento de la entrevista el cliente empieza a

abrirse podemos decidir pasar a una entrevista más directiva.

El terapeuta ha de tener cuidado a la hora de manejar las entrevistas tanto sean

directivas como no directivas (Rojí, 1986), pues en el primer caso el cliente puede

sentirse en un interrogatorio y en el segundo la conversación puede derivar hacia

temas triviales.

Por lo comentado anteriormente, es importante que el terapeuta recoja los datos de

una manera lógica y estructurada. Si empieza a hacer preguntas aisladas sin seguir

un desarrollo lógico, el cliente puede percibir al terapeuta como poco experimentado

(Goldstein, 1987), por lo menos en lo referente al tema de consulta, y además

pueden dejarse información relevante sin cubrir.

El terapeuta ha de dejar a un lado la curiosidad y centrarse en las preguntas

relevantes para el tema en cuestión, pues en algún momento determinado puede ser

tentador intentar sacar otro tipo de información.

Antes de seguir con la entrevista se debería preguntar al cliente si hay otros

problemas distintos a los que ya ha mencionado. De este modo se disminuirá el

riesgo de pasar por alto áreas de problemas vitales.

En este momento, el terapeuta ha de resumir al cliente lo que éste ha expresado

para demostrarle que ha sido comprendido.

Evaluación, análisis conductual y establecimiento de objetivos

En algunos casos, una vez que hemos establecido contacto con el cliente y

transcurridos unos 10 minutos de la primera sesión, ya pasamos directamente a la

evaluación, aplicamos los cuestionarios y pruebas estandarizadas. En la parte final

de la primera sesión hacemos un análisis funcional, explicándole al cliente el motivo

por el que se inició su problema de conducta si es posible, cuáles son los

antecedentes y consecuentes de su conducta y por qué ésta se mantiene. Al

exponerle todo esto al cliente comprobamos si éste está de acuerdo con la

explicación que le hemos dado o si por el contrario hay discrepancias.

Hay

...