Problemas Al Final De La Vida

Problemas del final de la vida

Gracias a los extraordinarios progresos de la medicina, hoy se vive más tiempo y mejor que antes –al menos en los países industrializados pero también se puede morir peor. Antaño se fallecía relativamente deprisa y rodeado de los familiares. En la actualidad del 60 al 90 % de los enfermos terminan su vida entre extraños, en el hospital o en una residencia, donde diversas medidas de mantenimiento de la vida permiten retrasar la hora fatídica al precio de la prolongación de sus padecimientos físicos y morales. No es casual, por tanto, que proliferen numerosos libros, textos y artículos que hacen referencia, desde diferentes puntos de vista, al morir de una forma digna, es decir, de una forma humana.

Muchas personas sienten que la enfermedad mortal les está expropiando el cuerpo. De igual manera, los procedimientos técnicos y asistenciales puestos a punto en estas últimas décadas

(Unidades de Cuidados Intensivos, técnicas de soporte vital, etc.), cuando no se utilizan correctamente, pueden incrementar esta sensación de expropiación. Se entiende, por tanto, que haya enfermos para los que el morir sea preferible a vivir de esa manera. Algunos lo consideran indigno, humillante, inhumano.

Los avances farmacológicos y el desarrollo de las técnicas de soporte vital generan una serie de preguntas que precisan de respuestas adecuadas. ¿Debemos mantener los tratamientos a un enfermo cuando sabemos que las posibilidades de supervivencia son ínfimas?, ¿quién y cuándo decide acerca de la retirada de los tratamientos?

11.1. El estado vegetativo persistente/permanente

Antes de referirnos al EVP como alteración de la conciencia, analicemos primero cómo la propia integración de la conciencia ha tenido múltiples explicaciones y ha sufrido cambios desde siglos pasados. En 1886, Horsley aseguraba que el nivel de conciencia se relacionaba con la integridad y funcionalidad de la corteza cerebral, y establecía que el neopalio diferenciaba al hombre de los animales inferiores.

Durante la segunda mitad del siglo XIX se desarrollaron importantes obras sobre las funciones corticales y la conciencia, etapa conocida como "período de oro de la fisiología cortical", y sus investigadores, como "localizacionistas. Años después, en 1937, Breme demostró en modelos experimentales que los mecanismos de alerta y despertar tenían sus bases anatómicas en el sistema reticular activador ascendente del tallo encefálico (SRAA).

Estos planteamientos los respaldaron otros autores, como Moruzzi y Magoun, en 1949, y los ratificó este último en 1950 . En 1966, Plum y Posner distinguen que la capacidad para la conciencia dependía de la integridad de los mecanismos fisiológicos que tienen su origen en el SRAA; sin embargo, desde 1940, Kretschmer aseguraba que según los resultados de sus investigaciones, la corteza no era necesaria para que aparecieran la alerta y los ciclos sueño-vigilia.

Basándose en las opiniones de la época, diferentes investigadores de las neurociencias llegaron a creer que la conciencia era exclusivamente una función de la corteza cerebral y que su deterioro representaba un grave daño cortical. El desarrollo alcanzado por la cirugía en el tratamiento de la epilepsia hacia mediados del siglo pasado y las experiencias neuroquirúrgicas con anestesia local pusieron de relieve que podían lesionarse áreas considerables de la corteza sin que ello explicara un estado de alteración de la conciencia.

Experimentos en animales evidenciaron la participación de los núcleos grises de la base, diencéfalo y tallo encefálico en la preservación de la conciencia. En 1947, Penfield afirmo categóricamente que el asiento de la conciencia se situaba en el diencéfalo .Cinco años más tarde, Cairns apuntaba que la conciencia podría alterarse por lesiones en diferentes sitios del tallo encefálico y que, según el sitio de la lesión, la sintomatología acompañante se modificaría. Esta tesis se reconoce como clásica en lo referente a la topografía responsable del deterioro de la conciencia Posteriormente, Chapman y Wolff (1959) , sobre la base de sus intervenciones neuroquirúrgicas, relacionaron la conciencia con el resultado de una función integradora, donde participaba la corteza unida a los hemisferios cerebrales. Describieron rasgos característicos únicos del hombre, insistieron en una integración horizontal vertical y argumentaron que la conciencia era el resultado del funcionamiento conjunto de corteza y subcorteza. Con este nuevo concepto se adelantaron más de tres décadas a los planteamientos recientes sobre la distribución del sistema funcional en el encéfalo.

En contra de los investigadores "localizacionistas", que tuvieron su esplendor en la segunda mitad del siglo XIX, surgieron los "antilocalizacionistas". Estos últimos, bien caracterizados por Shewmon , se refieren a los sistemas de distribución como un principio general de organización del cerebro; apuntan también el aspecto temporal de la plasticidad dentro de un conocido nivel jerárquico horizontal y vertical, y hacen énfasis en la evidencia positiva de estructuras subcorticales, que son suficientes para, al menos, algunas experiencias conscientes. Es decir, llaman la atención sobre la posibilidad de que no siempre es necesaria la corteza en la aparición de la conciencia.

Después del análisis de las diferentes teorías, actualmente se acepta que el SRAA es un área de enorme importancia en la estimulación y la conciencia. Nuestra capacidad para pensar y percibir, e incluso nuestro poder para responder a los estímulos con algo que vaya más allá que un simple reflejo, se debe a la corteza cerebral; pero ésta no puede funcionar si no se encuentra en estado de estimulación, a menos que estemos despiertos. La corteza cerebral no puede despertarse a sí misma; lo que la despierta del sueño y la mantiene así es el SRAA.

La conciencia es imposible si el SRAA se destruye o se daña gravemente.

Desde el punto de vista fisiológico, dos componentes conforman la conciencia: el contenido y el despertar; este último se conoce como capacidad para la conciencia. El contenido representa la suma de las funciones mentales cognitivas, afectivas y otras funciones corticales superiores. La capacidad se vincula con la aparición de la vigilia.

Plum ha descrito tres componentes tras subdividir el contenido en dos niveles. En esta clasificación se mantiene el despertar (capacidad) como primer nivel. El segundo nivel permite regular la conciencia en base a la función afectiva, la atención, la integración cognitiva, la energía psíquica; depende de la integridad del sistema límbico, e incluye el hipotálamo, la amígdala, el cíngulo y el área septal.

El tercer nivel justificado por Plum como nivel cerebral lo constituye el resto de los hemisferios cerebrales, el tálamo y los ganglios basales. Se relaciona con los procedimientos más complejos de la percepción, la orientación con respecto a sí mismo y al medio, la actividad motora y el plan de conducta. La memoria puede afectarse por lesiones del segundo o del tercer nivel .

Los mecanismos de la conciencia reflejan el nivel de vigilia, que depende de los sistemas subcorticales energizadores, unido a la suma de las funciones afectivas y cognitivas; también reflejan otros procesos funcionales complejos relacionados con la percepción, la orientación respecto a sí mismo y al medio, la actividad motora y el plan de conducta, que depende de complejos mecanismos físicos e igualmente psicológicos con los cuales el sistema límbico y el cerebro enriquecen la conciencia y la conducta.

En consecuencia, para que un ser humano tenga capacidad de conciencia debe mantener íntegros los mecanismos fisiológicos con origen en el SRAA -conformado por grupos neuronales del sistema intercalado específico, localizados en el tegmento de la porción rostral de la protuberancia y el mesencéfalo-, así como los núcleos intralaminares del tálamo y del hipotálamo posterior

Moruzzi y Magoun identificaron el sistema y dieron a entender que las estructuras subyacentes en el mismo trasmiten efectos fisiológicos difusos sobre la corteza cerebral, ya sea directa o indirectamente. Estos efectos determinan cambios electroencefalográficos que indican el despertar. En ensayos experimentales, estos especialistas detectaron que al estimular el SRAA de un animal dormido se producía un detalle de desincronización en el electroencefalograma (EEG) y conductas habituales que indicaban el despertar del mismo.

Por el contrario, cuando el SRAA se destruía, el animal caía en coma y en el EEG ocurría un enlentecimiento y sincronización; estas anormalidades no podían revertirse al estimular otras vías sensoriales. Como hemos analizado, en el complejo mecanismo de la conciencia intervienen importantes estructuras neurológicas desconocidas o no bien estudiadas.

11.2. La limitación del esfuerzo terapéutico

La práctica de la limitación del esfuerzo terapéutico no es novedad en las unidades de atención al paciente grave. Es necesario diferenciar la eutanasia de la limitación del esfuerzo terapéutico, considerada esta última como una buena práctica clínica. En este trabajo se realiza una reflexión teórica que tiene como objetivo fundamental el análisis bioético acerca de las diferencias fundamentales entre ambas.

En las últimas décadas, el progreso científico-tecnológico en las ciencias médicas representa una posibilidad de transformar el proceso salud-enfermedad en el hombre, incluida la generación de expectativas en cuanto a la prolongación de la vida de un paciente

...