ALIMENTACION ENTERAL Y PARENTERAL

UNIVERSIDAD PRIVADA DE LA PENINSULA

NUTRICION CLINICA

L.N. Claudina Sanchez

Balam Uicab William de Jesus

3/21/2013

EXPEDIENTE CLINICO

Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagen lógicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales y recomendaciones:

• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece.

• Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.

• Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.

El expediente se deberá confeccionar correctamente y en forma completa.

Antes de mandar el expediente a archivo sea previamente controlado por el médico.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico.

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.

Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.

Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

Es importante señalar que para la correcta interpretación de la presente Norma Oficial Mexicana se tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.

OBJETIVO.

Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

CAMPO DE APLICACIÓN.

La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.

El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalización.

NOTAS DE CONSULTA EXTERNA

• Historia clínica general.

• Exploración física

• Terapéutica empleada y resultados obtenidos

• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.

• Nota de evolución.

Inicio de una condición clínica nueva o excavación de una condición clínica crónica.

• Nota de Interconsulta.

• Nota de referencia/traslado.

NOTAS DE URGENCIAS.

• Fecha y hora en que se otorga el servicio.

• Signos vitales.

• Motivo de la consulta

• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso.

• Diagnósticos o problemas clínicos.

• Tratamiento.

Plan de tratamiento: se define como el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizados y sistematizados.

• Pronostico.

• Nota de evolución.

• De referencia/traslado.

• Solicitud de interconsulta médica.

NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACION.

• Signos vitales.

• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso.

• Diagnósticos.

• Notas de evolución (por día)

• Hojas de referencia y traslados.

• Notas de valoración de la anestesia.

• Solicitud y reportes clínicos.

• Solicitud de estudios de gabinete.

• Hojas

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