ALIMENTACION ENTERAL Y PARENTERAL

UNIVERSIDAD PRIVADA DE LA PENINSULA

NUTRICION CLINICA

L.N. Claudina Sanchez

Balam Uicab William de Jesus

3/21/2013

EXPEDIENTE CLINICO

Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagen lógicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales y recomendaciones:

• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece.

• Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.

• Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.

El expediente se deberá confeccionar correctamente y en forma completa.

Antes de mandar el expediente a archivo sea previamente controlado por el médico.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico.

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.

Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.

Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

Es importante señalar que para la correcta interpretación de la presente Norma Oficial Mexicana se tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.

OBJETIVO.

Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

CAMPO DE APLICACIÓN.

La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.

El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalización.

NOTAS DE CONSULTA EXTERNA

• Historia clínica general.

• Exploración física

• Terapéutica empleada y resultados obtenidos

• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.

• Nota de evolución.

Inicio de una condición clínica nueva o excavación de una condición clínica crónica.

• Nota de Interconsulta.

• Nota de referencia/traslado.

NOTAS DE URGENCIAS.

• Fecha y hora en que se otorga el servicio.

• Signos vitales.

• Motivo de la consulta

• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso.

• Diagnósticos o problemas clínicos.

• Tratamiento.

Plan de tratamiento: se define como el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizados y sistematizados.

• Pronostico.

• Nota de evolución.

• De referencia/traslado.

• Solicitud de interconsulta médica.

NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACION.

• Signos vitales.

• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso.

• Diagnósticos.

• Notas de evolución (por día)

• Hojas de referencia y traslados.

• Notas de valoración de la anestesia.

• Solicitud y reportes clínicos.

• Solicitud de estudios de gabinete.

• Hojas de enfermería- signos vitales.

• Hojas de servicio y tratamiento médico.

• Cartas de consentimiento.

• Hoja de egreso- notificación.

• Notas de defunción- motivos de muerte.

DIAGNOSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL

El estado nutricional es un proceso muy complejo que depende de numerosos factores: ambientales, genéticos y orgánicos. Las alteraciones nutricionales condicionan en sus inicios ajustes metabólicos como una medida compensatoria del organismo para cubrir el déficit; a medida que el deterioro progresa, las reservas van modificándose y al agotarse éstas, se produce la lesión bioquímica, luego se altera la composición corporal y en la etapa final, se hacen evidentes las manifestaciones clínicas. De allí que el estado nutricional no se pueda medir directamente, sino que su evaluación depende de la recolección de datos, a partir de diferentes métodos, cuyo análisis permite obtener indicadores de la situación pasada o actual del estado nutricional. Todos los indicadores son útiles si se tiene una idea clara de sus ventajas y sus limitaciones; su efectividad dependerá de que se analicen en el contexto de las etapas evolutivas de la enfermedad y con una cabal compresión de lo que refleja cada indicador (AU)

Teniendo en cuenta que la malnutrición por déficit (desnutrición y carencias específicas) o por exceso (obesidad) tiene una alta prevalencia y que ella condiciona morbilidad y mortalidad en los pacientes, es muy importante la evaluación del estado nutricional. Con una adecuada interpretación de los hallazgos, se deben tomar las medidas terapéuticas apropiadas para corregir las desviaciones de la normalidad.

EVALUACION NUTRICIONAL EN CLINICA

La evaluación nutricional puede hacerse en forma simple (subjetiva) o en forma más completa (objetiva). La subjetiva debe hacerse en todos los pacientes, realizando evaluaciones más completas en algunos casos.

Evaluación Nutricional Subjetiva (ENS)

Considera datos anamnésticos y del examen físico, principalmente para detectar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición.

En la Anamnesis, consignar los siguientes 5 puntos:

1) Baja de peso: es significativa si es mayor al 5% del peso habitual en los últimos 3 meses, especialmente si el peso no se ha estabilizado o recuperado en las semanas recientes.

2) Síntomas digestivos: preguntar por náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, ya que si están presentes, seguramente hay una menor ingesta alimentaria.

3) Alimentación reciente: Evaluar si el paciente está ingiriendo alimentos variados (Lácteos, carnes, huevos, cereales, frutas y verduras) o los ha limitado por anorexia u otra razón.

4) Enfermedad de base: Las enfermedades febriles generan hipermetabolismo y aumento de las demandas nutricionales.

5) Estado general: Si el paciente está activo o ha limitado su actividad física o está postrado.

En el Examen Físico, evaluar dirigidamente:

1) Peso e Índice de Masa Corporal (IMC): El peso y mejor el IMC es un indicador global del estado nutricional, simple y de gran valor. El IMC de determina con el peso actual en kg, dividido por la estatura en metros al cuadrado:

IMC = Peso (Kg) / Talla (m2)

Se considera:

Desnutrido < 18,5

Normal 18,5 - 24,9

Sobrepeso 25 – 29,9

Obeso ≥ 30

2) Masas musculares: Por inspección y evaluando el tono muscular en el deltoides y cuádriceps femoral

3) Tejido adiposo subcutáneo: en el pliegue tricipital.

4) Edema y ascitis: debe buscarse pues su presencia puede ser resultado de hipoalbuminemia y además dificulta la interpretación del IMC.

5) Signos carenciales de micronutrientes: en la piel y mucosas que pueden sugerir deficiencias de vitaminas o minerales.

En caso de pacientes con sobrepeso u obesidad, la historia clínica y el examen físico tiene una orientación dirigida a esa patología.

Con estos elementos, se puede hacer un diagnóstico nutricional,

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