ANAFILAXIA PEDIATRICA

ANAFILAXIA PEDIATRICA

Concepto

• Paul Portier y  Charles Robert Richet utilizaron por primera vez el termino anafilaxia en 1902 al vacunar por segunda vez con toxina de medusa mediterránea  a un perro. (fenómeno de Richet)
• Origen del griego “ana”: contra ó contrario; “phylaxis”: protección
• Definición: Reacción multiorgánica aguda, potencialmente fatal causada por la liberación de mediadores químicos de los mastocitos y basófilos.
• Se necesita una sensibilización previa a un alérgeno para que con una re-exposición se provoquen los síntomas por mecanismos inmunológicos.
• Síntomas característicos: Urticaria, angioedema con hipotensión y broncoespasmo
• La anafilaxis humana implica la IgE
• Anafilaxis: eventos dependientes de IgE
• Reacción anafilactoide: eventos independientes de IgE
• Anafilaxia idiopática: no se conoce la causa de la degranulación de los mastocitos y basófilos.

Epidemiologia

• La real incidencia de anafilaxia es desconocida
• Un estudio en los servicios de emergencia sugieren una incidencia de entre 1 en 2 300 y 1 en 1 500 atenciones de urgencia.
• La incidencia anual internacional de reacciones anafilácticas fatales es de 154 por un millón de pacientes hospitalizados por año.
• Antibióticos Beta-Lactámicos son la causa mas frecuente de episodios fatales de anafilaxia seguidos después de los alimentos  

Fisiopatologia

World Allergy Organización (WAO) categoriza anafilaxia como inmunológica y no inmunológica.

• Anafilaxia inmunológica

• Reacciones mediadas por IgE
• Reacciones mediadas por IgG
• Reacciones mediadas inmunocomplejos

• Anafilaxia no inmunológica

Anafilaxia inmunológica

• Mediada por IgE:

• Es el mecanismo clásico asociado con el humano que inicia por la interacción del antígeno con la IgE que se encuentra unida al receptor Fc-epsilon-RI de los mastocitos y/o basófilos
• Los eventos que causan la  producción de IgE alérgeno-especifica es compleja. Las células B se diferencian en células plasmáticas productoras de IgE por actividad de los linfocitos T CD4 tipo 2 o Th2. Este proceso se lleva a cabo en los tejidos linfoides periféricos. La IL-4 e IL-3 con sus receptores IL-4R-alfa/gamma-c y IL-4R-alpha/IL-3R-alpha-1) contribuyen a la respuesta por IgE en humanos.
• Los receptores de IgE se difunde a través de los tejidos y vasculatura para ocupar los receptores de alta afinidad en los mastocitos y basófilos.
• Si la señalización es suficiente, el mastocito se activa y se degranula, liberando mediadores preformados, enzimas y citosinas (histamina, triptasa y TNF, respectiamente) iniciando una producción adicional de mediadores, citosinas y enzimas.
• Estos mediadores pueden actuar directamente en los tejidos y causar síntomas alérgicos o reclutar y activar células inflamatorias como los eosinofilos. Las células reclutadas liberan mas mediadores y propagan una reacción en cadena fulminante de inflamación alérgica.

• Mediadas por IgG

• Mecanismo establecido solamente en animales mediada por IgG que activa macrófagos para la liberación de PAF en lugar de histamina causando agregación plaquetaria y que puede actuar directamente en las células endoteliales vasculares para aumentar la permeabilidad vascular.
• No se ha demostrado en humanos

• Mediada por inmunocomplejos

• Varios fármacos se han visto implicados en reacciones que son similares a la anafilaxia.
• La activación de la vía del complemento por inmunocomplejos compuestos por el fármaco culpable y IgG u otros isotipos se han propuesto. (ej. Protamina)
• Se cree que C5a es la responsable de la degranulación celular.

• Otros mecanismos

• Se han propuestos que explican la anafilaxia causada por medio de contraste en los que las moléculas del medio de contraste interaccionan con las porciones Fc de IgE o IgG ya unida al mastocito o basófilo causando su activación

Anafilaxia no inmunológica (IgE-independiente)

• La activación directa de mastocitos y/o basófilos por la vancomicina, generando la liberación de histamina, se ve implicada en el síndrome del hombre rojo. Esta reacción incluye hipotensión y se presenta similar a la anafilaxia. El mecanismo es desconocido.
• Sx. Del hombre rojo: debido a una alta velocidad de infusión de vancomicina (glucopeptido inhibidor de síntesis de pared celular.) Causa eritema, erupción maculo-papular y prurito, afectando principalmente cara, cuello y pecho

Mediadores Químicos de la anafilaxia

Productos activos de mastocitos, basófilos y eosinofilos así como componentes del suero como las vías del complemento, coagulación y calicreina-cinina

• Mastocitos y basófilos

• La degranulación de mastocitos y basófilos resulta en una liberación sistémica de varios mediadores bioquímicos y substancias quimiotacticas, que son:

• Histamina, triptasa, quimasa y heparina, las cuales son sustancias preformadas y se encuentran en los gránulos intracelulares
• Factor liberador de histamina y otras citosinas (TNF, IL-4, IL-3)
• Formación de novo de mediadores derivados del acido araquidónico (prostaglandinas D2, leucotrieno B4, PAF, cisteinil leucotrienos LTC4, LTD4, LTE4)

• HISTAMINA: histamina liberada en la piel causa urticaria. La liberación sistémica causa cambios hemodinámicos y cardiovasculares. Los efectos sistémicos son dependientes de la dosis. Las acciones de la histamina en la anafilaxia están mediadas por su unión a los receptores H1 y H2 en células diana.

H1: taquicardia, prurito, rinorrea, broncoespasmo

H2: eritema, hipotensión y cefalea.

• TRIPTASA: es una proteasa abundante en mastocitos. Son diferentes los tipos, la de los mastocitos es triptasa beta.

La triptasa puede activar las vías del complemento y coagulación, así como el sistema cinina-calicreina (vasodilatación por prostaciclinas y oxido nítrico). Las consecuencias de esto incluye hipotensión, angioedema, coagulación y lisis de coágulos, respectivamente explicando la variación en el desarrollo de coagulación intravascular diseminada en anafilaxis severa.

Los niveles de triptasa generalmente se correlacionan con la severidad clínica de la anafilaxia.

Su medición postmortem en suero puede ser de ayuda para establecer la anafilaxia como causa de muerte.

• PAF: no esta bien definido el mecanismo de acción en la anafilaxia en los humanos
• OXIDO NITRICO: Actúa como una molécula mensajera en los sistemas orgánicos humanos. Dentro de los vasos sanguíneos tienen una potente acción vasodilatadora. Tiene acción contrarreguladora en la activación de mastocitos y también en la hipotensión. Promueve las respuesta protectoras como broncodilatación, vasodilatación coronaria y disminución de los niveles de histamina.

La unión de histamina a su receptor H1 ocasiona la movilización de la fosfolipasa C dependiente de calcio, convirtiendo L-arginina en Oxido Nítrico a través de la actividad de la oxido nítrico sintetasa.

• METABOLITOS DEL ACIDO ARAQUIDONICO: acido graso derivado de los fosfolípidos de la membrana que puede metabolizarse vía lipoxigenasa y ciclooxigenasa para generar mediadores proinflamatorios, como leucotrienos, protaglandinas y PAF.

Los efectos de estos metabolitos incluyen broncoespasmo, hipotensión y eritma.

• Leucotrieno B4 es un agente quimiotactico que teóricamente contribuye las reacciones bifásicas y prolongadas.
• La sobre producción de LTC4 favorece a la degranulación de los mastocitos.
• LTD4 y LTE4 aumentan la permeabilidad vascular y son broncoconstrictores potentes.
• Prostaglandinas D2 causa vasodilatación, aumentan la permeabilidad vascular y ocasiona broncoconstricción.

• MEDIADORES MODULADORES: la quimasa facilita la conversión de angiotensina I en angiotensina II, teóricamente ayudando a contrarrestar la hipotensión durante la anafilaxis. Heparina modula la actividad de la triptasa inhibiendo coagulación y calicreina.
• La activación de calicreina genera bradicinina y activa al factor XII causando coagulación y lisis del coagulo por formación de plasmina lo que causa una activación del complemento.

Tiempo de curso

Factores que afecta el tiempo

• La ruta por la que el alérgeno entra al cuerpo, vía intravenosa tiende a precipitar los síntomas en segundos o minutos, mientras que la ingesta causa síntomas en minutos o hasta 2 horas
• El tipo de alérgeno

Patrones temporales

• Anafilaxis bifásica: se define como una recurrencia de los síntomas que se desarrollan después de una aparente resolución de la anafilaxia inicial sin un re-exposición al agente causal.
• Anafilaxis prolongada: se define como la reacción anafiláctica que dura horas, días o hasta semanas en casos extremos.  

ORGANOS Y SISTEMAS EN LA ANAFILAXIA

En el humano los principales órganos afectados son el corazón, vasculatura, pulmones, y las muertes se dividen entre un colapso circulatorio y un paro respiratorio.

La anafilaxia en humanos se consideraba como una forma de choque distributivo caracterizado por una reducción profunda del tono venoso con similaridades a un choque séptico. En conclusión la anafilaxia tiene características de choque hipovolémico también, con extravasación de fluidos causando una reducción del retorno venoso así como depresión de la función del miocardio.

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