Amenorrea

FISIOLOGIA REPRODUCTIVA

EL EJE HIPOTALAMICO-HIPOFISIARIO-GONADAL

ADOLESCENCIA FEMENINA

La adolescencia se caracteriza por despertar la función ovárica, el crecimiento somático y la aparición de los caracteres sexuales secundarios. La adolescencia se extiende entre los 10 y los 20 años de edad. La inestabilidad y el desequilibrio característico de este periodo las hace vulnerables a alteraciones de origen psico-social. Existe una intima correlación entre cambios físicos y psicológicos que conforman una totalidad indivisible.

CAMBIOS QUE SUFRE EL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO POR INFLUENCIA DE LAS HORMONAS.

• Los Ovarios: Se hacen ovoides y se agrandan. Se acentúa la actividad de la masa folicular semimadura, y llega a la maduración folicular. El aumento de estradiol reactiva a sus órganos efectores.

• Las Trompas de Falopio: Se alargan y aumentan de grosor y en su epitelio se ven células adultas.

• El Útero: Aumenta su volumeny la relación original cerviz-cuerpo 2-1 se invierte. En el endometrio se diferencia la capa basal y la capa funcional.

• La Vagina: Crece en profundidad y se sitúa oblicuamente. Aparecen los pliegues vaginales.

• Los Genitales Externos: Se agrandan y aumenta su vascularización.

CAMBIOS HORMONALES O MADUREZ PSICONEUROENDOCRINA:

Los cambios hormonales responden a la maduración de dos ejes. El eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal y el eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal.

En la pubertad culmina el proceso madurativo del eje H-H-G que se inicio en la vida intrauterina.

Durante la infanciael Hipotálamo efectúa pulsos infrecuentes y erráticos para la liberación del factor liberador de gonadotrofinas o GnRH, ya que este es muy sensible a la retroalimentación inhibitoria (negativa) que producen los estrógenos circulantes.

Durante la pubertad, la sensibilidad a esta inhibición decae y aumenta la frecuencia de los pulsos secretores. Después de la menarquia se producen impulsos tónicos cada 90 minutos, variando durante el ciclo sexual femenino.

Los cambios mediados por los estrógenos en la pubertad son:

• Desarrollo de las Mamas: Maduración de los sistemas de conductos depósitos de grasa y proliferación del tejido conectivo. Pigmentación del pezón.

• Desarrollo Vaginal: Aumento de longitud, engrosamiento de la mucosa y disminución del PH vaginal.

• Otros Cambios Genitales: Aumento del tamaño del clítoris y del meato uretral.

Cambios mediados por la Progesterona:

• Proliferación del tejido secretor mamario.

• Contribución al crecimiento vaginal y uterino.

• Inicio del cambio cíclico del endometrio y del ovario.

CAMBIOS PSICOLÓGICOS:

"Se denomina adolescencia a la edad de debida desobediencia. Se repite que todos los adolescentes tienen problemas. Pero no es cierto. La que tiene problemas es la familiadel adolescente. Por que no hay adolescente mas enfermo que aquel que no tiene problemas. La única manera que tienen los padres de manejar a un adolescente es recordar su propia adolescencia ".

En la adolescencia se producen cambios psicológicos muy importantes como consecuencia de la inestabilidad del sistema nervioso. En contraposición con los días apacibles de la infancia, se presentan disturbios en la esfera psíquica. Como son:

• Cambios en la Conducta.

• Aislamiento.

• Melancolía.

• Alteraciones del humor.

• Caprichos, Impaciencia, etc.

El rápido crecimiento somático, crea un desajuste en su anterior esquema corporal, de ahí cierta torpeza en los movimientos, su curiosidad ante el espejo, y el cambio de actitud ante sus nuevas formas.

La jerarquía de los valores se altera durante la adolescencia, y el sentimiento de independencia lleva a subestimar la autoridad de los padres.

La heterosexualidad se hace conciente y se experimenta timidez hacia el sexo opuesto. La apariencia del ciclo sexual femenino casi siempre motiva un trauma psíquico, que es atenuado por su conocimientoprevio, el cual debe ser impuestopor la madre.

A. Pubertad Femenina:

La pubertad de la mujer está dividida en tres etapas:

I. Adrenarquia: Tiene lugar entre los 7 y 8 años de edad. El crecimiento del bello pubiano comienza a los 11 y 12 años, seguido de la aparición del bello axilar. Estos efectos son mediados por la mayor producción de hormonas sexuales suprarrenales.

II. Telarquia: El desarrollo de las mamas es el primer cambio sexual que se produce en las niñas. El aumento del tamaño de los pezones comienza a los 9 u 11 años, junto con el engrosamiento del sistema de conductos. Estos cambios están mediados por los estrógenos.

III. Menarquia: El inicio del ciclo sexual femenino se produce entre los 10 y los 16 años de edad, la primera ovulaciones se produce 10 meses después del comienzo de la menarquia. Pasada la mitad de la pubertad se desarrolla un sistema de retroalimentación positiva por el que los estrógenos pueden estimular la liberación de gonadotropinas. La descarga de LH estimula la ovulación a la mitad del ciclo sexual femenino. El 90% de los ciclos mensuales son anovulatorios el primer año después de la menarquia.

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-GONADAL

El control hormonal del aparato reproductor femenino sigue el mismo esquema común a toda la endocrinología. El eje hipotálamo-hipófisis-gonadal controla la síntesis hormonal ovárica a través de factores liberadores (GnRH) y hormonas gonadotropicas (LH, FSH); los esteroides ováricos ejercen una retroalimentación negativa sobre el hipotálamo y la hipófisis.

ESTRUCTURA ANATÓMICA Y FISIOLÓGICA.

I. En el hipotálamo se producen los factores liberadores que determinan la liberación de hormonas especificas de la adenohipofisis; se depositan en la eminencia media y por la circulación porta Hipotálamo-Hipófisis (será explicada mas adelante) pasan a la adenohipofisis donde estimulan la liberación y síntesis de las gonadotropinas hipofisarias que son la hormona Luteinizante o LH y la hormona Folículo Estimulante o FSH.

II. Hipotálamo: Constituye una compleja asociación de elementos celulares y tractos nerviosos que combinan la actividad secretora y neuronal. Está ubicado en la base del cerebropor debajo del tálamo y sobre la pared lateral del tercer ventrículo.

La adenohipofisis regula las funcionesdel ovario mediante la producción de las hormonas FSH y LH, estas hormonas actúan directamente sobre los ovarios y también en forma indirecta mediante los sistemas de retroalimentación.

III. Hipófisis: Presenta dos lóbulos de distinto origen embriológico. El lóbulo anterior o adenohipofisis y el lóbulo posterior o neurohipofisis.

IV. Ovarios: Son estructuras ovales que se encuentran a los lados del útero. Están fijados a este por medio del ligamento ovárico.

Los ovarios están constituidos por tres subunidades endocrinamente activas. El folículo, el cuerpo luteo y la medula. Estas tres subunidades producen hormonas en proporciones distintas. Particularmente de estrógenos y progesterona.

HORMONAS DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Los órganos nombrados anteriormente son productores de hormonas del aparato reproductor femenino. Estos órganos producen varios tipos de hormonas, en este trabajo solo se nombraran las que intervienen en el eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal y en el ciclo sexual femenino.

• Hipotálamo: Sintetiza la hormona liberadora de gonadotropinas o GnRH. Es una hormona producida por las neuronas hipotalamicas. Estimula la síntesis de LH y FSH en las células gonadotropicas de la adenohipofisis. Llegan a esta por los vasos de la circulación porta.

• La Gn-RH es un decapéptido sintetizado por las células peptidérgicas hipotalmámicas de la eminencia media, se halla bajo un fuerte control, y ejerce su acción en la adenohipófisis.

La secreción del a Gn-RH no es constante sino pulsátil. Donde estos pulsos son infrecuentes e irregulares. Y están altamente controlados por la retroalimentación que puedan efectuar las gonadotropinas.

• Hipófisis: Secreta dos hormonas llamadas Gonadotropinas que son la hormona Luteinizante y la hormona Folículo Estimulante (LH y FSH).

La secreción de la LH y FSH están controladas por la concentración de la Gn-RH que mantiene los niveles y regula la variación que controla el ciclo sexual femenino.

Ambas hormonas son sintetizadas y secretadas por las células gonadotropas de la adenohipófisis y actúan sobre el ovario.

Acciones de la FSH sobre el ovario: Estimula el crecimiento del folículo ovárico conduciéndolo hasta los diversos grados de maduración. Sólo uno llegará a la maduración completa.

Favorece la mitosis de las células de la granulosa y la formación de la teca.

Se encuentran receptores específicos en las células de la granulosa de los folículos preantrales.

Estimula la formación de nuevos receptores a la propia FSH y luego de receptores para la LH a nivel del ovario.

Acción de la LH sobre el ovario: En la fase folicular estimula con la FSH el desarrollo de los folículos y es responsable de la secreción estrogénica en dichas células.

Sus receptores específicos se hallan en las células de la teca, siendo éstos inducidos por la FSH y los estrógenos.

Su incremento brusco en sangre provoca la ruptura folicular y la ovulación.

Induce la formación del cuerpo amarillo y su mantenimiento, y es responsable de la secreción de estrógenos y progesterona por el mismo.

• Ovarios: El ovario sintetiza y secreta distintas hormonas esteroides que son:

•

o Estrógenos: Estrona, Estradiol, y Estriol.

o Progesterona: Producida durante la fase lútea del ciclo sexual femenino.

o Inhibina: Actúa sobre las gonadotropinas hipófisaria, suprimiendo la producción de FSH.

o Activina: Tiene la función inversa que la inhibina ya que ésta hormona estimula la producción de FSH.

o

 Estrógenos: Se denomina estrógenos a todas las sustancias capaces de reproducir en la mujer las modificaciones uterinas propias de la fase de la proliferación.

La fuente productora de los estrógenos son el ovario y la corteza suprarrenal.

La acción de los estrógenos es impulsar en la adolescencia el desarrollo del miometrio. En el endometrio aumentan el

contenido de agua, electrólitos, enzimas y proteínas. Promueven la regeneración del epitelio después de la menstruación y producen la fase de la proliferación que incluye glándulas, estroma y vasos.

Las modificaciones somáticas y psíquicas producidas en la adolescencia se deben en gran parte a esta hormona. También la distribución del bello pubiano depende de esta.

• Progesterona: Son sustancias que al actuar sobre el aparato genital previamente preparado por los estrógenos producen cambios de carácter progestacional. Son sintetizadas mayormente por el cuerpo lúteo.

La acción de la progesterona es de preparar el útero para la anidación ovular. Cuando la progesterona comienza a actuar, el crecimiento del endometrio cesa y se inicia la fase secretora. El estroma acumula agua, las glándulas y las arteriolas espiraladas sufren modificaciones.

A nivel del ovario impide el desarrollo de un nuevo folículo.

Inhibe la producción de LH y estimula la liberación de FSH.

Actúa sobre los centros termorreguladores del hipotálamo provocando un ligero aumento térmico (en la segunda fase del ciclo).

Establece una comunicación excepcional entre el hipotálamo y la hipófisis que se ha clasificado como un circuito de ahorro.

La sangre que irriga a la adenohipófisis debe recorrer previamente el hipotálamo. Las sustancias segregadas por el hipotálamo alcanzan la adenohipófisis en una concentración considerable, sin quedar diluidas en la circulación general.

La zona cercana a la eminencia media está irrigada por una red de vasos arteriales que se prolongan en sentido descendente pasando a constituir los llamados vasos portales largos, a ellos se unen los provenientes de la zona más alta del tallo hipofisario, los vasos portales cortos. Ambos constituyen la red que nutre e informa a la adenohipófisis.

Circulación Porta Hipotálamo-Hipófisis.

Interrelación Hipotálamo-Hipófisis-Ovárica.

Anatómica y Fisiológicamente se puede considerar el sistema reproductor femenino constituido por tres elementos básicos. El Hipotálamo la hipófisis y los ovarios.

Estos órganos se interrelacionan y producen diversos cambios en el ciclo sexual femenino. Este sistema (H-H-G) está dividido en cinco niveles de integración:

• Primer Nivel: Radica en el hipotálamo, donde están las neuronas esteroidesensibles, que registran la variación en los niveles de esteroides sexuales ováricos (Estrógeno y Progesterona).

• Segundo Nivel: Es la región del hipotálamo denominada área hipofisotropica, cuyas neuronas (peptidergicas) producen péptidos de acción hormonal, entre

ellos la hormona Gn-RH. La integración entre ambos niveles se efectúa mediante sinapsis entre sus respectivas neuronas.

• Tercer Nivel: Se sitúa en la adenohipófisis, cuyas células (gonadotropas) son estimuladas por la Gn-RH para producir las hormonas gonadotropicas LH y FSH. La Gn-RH llega a la adenohipófisis por medio de los vasos de la circulación portal.

• Cuarto Nivel: Se encuentra en el ovario, donde las gonadotropinas promoverán el desarrollo folicular. Las hormonas ováricas cierran el circulo al actuar sobre el primer nivel. Las mismas también actúan sobre el quinto nivel de integración.

• Quinto Nivel: Situado en los efectores periféricos (órganos y tejidos). Este es el nivel de integración.

Dentro de los cinco niveles, en los dos primeros la integración se hace por transmisión neuronal, y en los tres restantes por transmisión hormonal.

CICLO SEXUAL FEMENINO

La interrelación dinámica existente entre el hipotálamo, la hipófisis y los ovarios. Posibilita la característica periodidad del ciclo sexual femenino normal.

Las modificaciones morfológicas y endocrinas que acontecen en cada ciclo femenino constituyen así la consecuencia natural de la capacidad reproductora de la especie.

Cualquier anomalía que altere el normal funcionamiento entre el hipotálamo la hipófisis y los ovarios, determinará una alteración en la secreción endocrina y paralelamente un trastorno en la fertilidad.

El ciclo sexual femenino es una serie de acontecimientos durante los cuales un óvulo maduro sale del ovario hacia el interior del aparato reproductor cada 28-32 días. En el aparato reproductor se produce una serie de cambios destinados a preparar la fertilización. Las variaciones hormonales que se observan durante el ciclo son las responsables de estos cambios, así como del posible embarazo.

Divisiones del Ciclo Sexual Femenino.

El ciclo sexual femenino también es llamado ciclo bifásico, debido a que está compuesto por dos importantes fases. La Ovárica y la Uterina.

• Fase Ovárica: Tiene como elemento fundamental al folículo. Su desarrollo y maduración en la mujer presenta tres características generales básicas.

o Selectividad: El folículo destinado a ovular, precede de un pool de folículos en crecimiento, que a su vez, proceden de una masa de folículos primordiales en reposo, formadas durante el desarrollo embrionario y fetal.

o Continuidad: La puesta en marcha del desarrollo folicular es un proceso continuo, hasta que las reservas estén exhaustas.

Regularidad: El desarrollo folicular es un proceso regular y ordenado, con un índice constante de folículos que abandonan el pool en una unidad de tiempo. Esto significa que el ovario es un sistema regulado y coordinado de manera que el inicio del crecimiento folicular se realiza en intervalos de tiempo regulares y con un índice de depleción de pool constante.

• Fase Uterina: (ciclo endometrial). Las distintas estructuras que forman el útero se hallan sometidas a la influencia de las hormonas ováricas. Las modificaciones mas importantes se producen en el endometrio, también se observan en el moco cervical, expresión de la actividad de las glándulas del endocervix, y en forma menor en el miometrio.

Bajo la acción sucesiva de estrógenos y progesterona producidas en el ovario, la mucosa endometrial experimenta cambios cíclicos en su estrato funcional que se diferencian en tres partes.

• Proliferativa o Estrogenica (Días del 5 al 13 del ciclo).

• Secretora o Progestacional (Días del 14 al 28 del ciclo).

• Menstrual o de Disgregación (Días del 1 al 4 del ciclo).

No ahí que olvidar que estas dos fases del ciclo sexual femenino (ciclo Ovárico y ciclo Endometrial) son sincrónicas. Ambas avanzan en el mismo tiempo, a pesar que uno se lleve a cabo en el ovario y el otro en el útero.

A. En la mujer, las células germinales se encuentran en la corteza externa del ovario en meiosis suspendida. Al alcanzar la pubertad quedan aproximadamente 400.000 óvulos, aunque solo lleguen a desarrollarse por completo y a ovularse menos de 400 óvulos.

Al ciclo ovárico se lo divide en tres etapas. 1). La fase folicular (pre-ovulatoria de ciclo sexual femenino) 2). La ovulación y 3). La fase lutea (pos-ovulatoria del ciclo sexual femenino)

I. FASE FOLICULAR:

B. Ciclo Ovárico.

La fase folicular va desde el folículo primordial (inmaduro) hasta el folículo de Graff (maduro), capas de ovular.

El folículo primordial debe pasar primero por el folículo pre-antral, luego por el folículo antral, y finalmente llegar a su madurez en el folículo de Graff.

• Folículo Primordial: Esta es una fase en reposo. Es un óvulo detenido en la primera profase meiotica. Estos folículos están constituidos por un ovocito rodeado de una sola capa de células de la granulosa, por fuera de ella se halla una membrana basal que separa ambas estructuras del líquido insterticial.

• Folículo Pre-Antral: Una vez iniciado su crecimiento el folículo primordial, progresa hasta el estadio del folículo pre-antral.

El ovocito aumenta de tamaño y queda rodeado por la zona pelúcida tras la cual las células de la granulosa están en mitosis, formando varias capas de células.

Pasando el período de crecimiento autónomo, la continuidad del desarrollo folicular depende de las gonadotropinas (LH y FSH).

Modificación celular en el folículo: formación de la teca interna y aparición de receptores de la FSH y estradiol. Una vez ocurridos estos cambios y el aumento del tamaño del folículo, este deja la corteza ovárica para pasar a la medula, que tiene mejor vascularización.

Las células tecales son productoras de esteroides y tienen una alta vascularización. Esto significa que el folículo esta expuesto por primera vez a las hormonas plasmáticas, y así, bajo el flujo de las gonadotropinas hipofisarias. Este folículo experimenta modificaciones estructurales y químicas que llevaran a la formación del folículo antral.

Las únicas células orgánicas que contienen receptores para la FSH son las de la granulosa. La presencia de estos receptores y los del estradiol en las células de la granulosa son fundamentales, dado el importante papel que desempeñan ambas hormonas en el desarrollo y maduración del folículo.

Las células de la granulosa pueden sintetizar los tres tipos de esteroides ováricos. Estrógenos, andrógenos, progesterona. Las células de la teca interna tienen receptores para la LH y responde al estimulo de estas sintetizando andrógenos que son aromatizados a estrógenos por las células de la granulosa.

Así, la presencia de la FSH y de estradiol resulta esencial para la proliferación de la capa de la granulosa, el crecimiento del folículo y la supervivencia del ovocito.

• Folículo Antral: Bajo el influjo de los estrógenos y la FSH, se produce un aumento de líquido folicular. La cavidad central llena de líquido se llama Antro Folicular.

Con la formación del antro el líquido folicular proporciona un medio en el que el ovocito y las células de la granulosa pueden nutrirse. Con la formación de este líquido el folículo también experimenta un aumento de

tamaño llegando a 2 cm de diámetro. Este aumento de tamaño genera la capa tecal externa.

En esta fase del folículo aparece receptores de LH en las células de la granulosa. La FSH es la responsable de este aumento de receptores para la LH, lo cual está relacionado con el proceso ovulatorio (pico de LH).

Entre los días 5 y 7 del ciclo, los niveles de estradiol se elevan, lo que indica que se está produciendo la selección del folículo dominante. El estradiol actúa con una retroalimentación negativa a nivel hipofisário para la síntesis de FSH. Al bajar los niveles de FSH, frenaría el estimulo para los otros folículos menos desarrollados.

Al folículo dominante no le afecta esta disminución de los niveles de FSH por varios motivos, uno de ellos es la alta cantidad de receptores que tiene para esta hormona.

Este proceso de selección folicular, implica las siguientes fases:

o Reclutamiento Folicular: una serie de folículos primordiales inician su desarrollo.

o Selección del Folículo Dominante: Un único folículo esta destinado a ovular.

o Dominancia Folicular: Mientras el folículo dominante se desarrolla los demás se atrofian.

o Ovulación.

o Dominancia Lutea.

o Luteolisis.

• Folículo de Graff: El folículo alcanza un diámetro de 2,5 cm, y su madurez total. Las células granulosas aumentan su volumen y presentan inclusiones de lípidos. La teca se presenta con una enorme vascularización.El folículo esta maduro para ovular.

OVULACIÓN:

Una vez alcanzada la maduración definitiva, el folículo de Graff se acerca a la superficie del ovario.

El estradiol ejerce un papel fundamental en el desencadenamiento de la ovulación. Se puede afirmar que es el mismo folículo, el que desencadena su propio estimulo ovulatorio, por medio de la síntesis estrogénica. La FSH induce la formación de receptores para la LH, en las células de la granulosa del folículo

antral. De esta manera la producción estrogénica acelerada, actúa desencadenando el pico de LH.

Para desencadenar el pico de LH, los niveles de estradiol deben sobrepasar un umbral mínimo, y mantenerse por encima de ese valor un mínimo de tres días. La ovulación se produce a las 24-36 horas después del pico de estradiol.

El pico de LH es el responsable directo de la ovulación, aunque excitan variaciones considerables de una mujer a otra, o incluso de un ciclo a otro. La ovulación se produce 10 y 12 horas después del pico de LH.

El pico de LH provocará un aumento intrafolícular de AMPc, lo que conducirá a la reanudación de la meiosis del ovocito y la luteinización de la granulosa. A medida que la luteinización progresa la producción de progesterona va aumentando, estos se traduce en una retroalimentación negativa sobre la hipófisis, que acaba con el pico de LH. El aumento del AMPc y de progesterona activarían enzimas proteolíticas responsables de la digestión de la pared folicular, con lo que se libera el óvulo, y las células granulosas que lo rodean, en el peritoneo adyacente al orifico de las trompas de Falopio. El óvulo es entonces capturado en el interior de las trompas por la acción ciliar de las fimbrias.

Fase Lutea:

El cuerpo lúteo, es una glándula endocrina que se forma luego de la ruptura folicular, cuando la porción remanente del folículo es invadida por elementos vasculares.

Tras la expulsión del óvulo, las células de la granulosa interna y de la teca se convierten rápidamente en células luteinicas. Aumenta su diámetro y se llenan de inclusiones lipídicas (color amarillo). Este proceso se denomina Luteinización, y el conjunto de la masa de células se denomina Cuerpo Luteo.

Las células de la granulosa del cuerpo luteo, desarrollan un extenso retículo endoplasmico liso, que forman las hormonas sexuales femeninas, progesterona y estrógenos, mayormente progesterona. El cuerpo luteo crece hasta 1,5 cm de diámetro, alcanzando este tamaño unos 7 u 8 días después de la ovulación. Luego comienza a involucionar, y finalmente pierde su función escretora y su aspecto amarillo, convirtiéndose en el llamado Corpus Albicans.

• Función Luteinizante de la Hormona LH: la transformación de las células de la granulosa y de la teca interna, en células luteínicas, depende de la LH secretada por la adenohipófisis. Una hormona en el líquido folicular denominada Factor Inhibidor de la Luteinización, mantiene frenado el proceso de la luteinización hasta después de la ovulación. Por esta razón no se desarrolla un cuerpo luteo en un folículo que no ovúla.

• Secreción del Cuerpo Luteo: el cuerpo luteo secreta grandes cantidades de progesterona y un poco de estrógenos. Una vez que la LH (pico de LH) a actuado sobre las células de la granulosa y de la teca para causar la luteinización, las células luteínicas siguen una secuencia preestablecida: 1) Proliferación, 2) Aumento de Tamaño, 3) Secreción, 4) Degeneración.

Si se produce la implantación, la placenta secreta una hormona llamada Gonadotropina Cariónica (GCH). Esta hormona mantiene al

cuerpo luteo, y los niveles de progesterona continúan elevándose, manteniendo al endometrio e impidiendo el crecimiento folicular.

• Involución del Cuerpo Luteo: La progesterona y el estrógeno, secretados por el cuerpo luteo, ejercen un poderoso efecto de retroalimentación negativa, sobre la adenohipófisis, para mantener bajos niveles de LH y

FSH. Las células luteinicas secretan una pequeña cantidad de hormonas inhibina, ésta inhibe la secreción de FSH. Como consecuencia descienden a niveles muy bajos la concentración de FSH y LH, esto hace que el cuerpo luteo degenere completamente, proceso denominado Involución del Cuerpo Luteo.

La involución final se produce aproximadamente el día 26 del ciclo, dos días antes del comienzo de la menstruación. En ese momento, la falta de estrógenos, progesterona e inhibina, elimina la inhibición por retroalimentación de la adenohipófisis (y produce la menstruación uterina). Permitiendo que comience de nuevo la secreción de FSH, y unos días mas tarde, la de LH. La FSH y la LH inician el crecimiento de nuevos folículos para comenzar un nuevo ciclo ovárico.

Ciclo Endometrial.

Regulado por la producción mensual de estrógenos y progesterona por los ovarios, existe un ciclo endometrial. Dividido en las siguientes fases: 1) Proliferación del Endometrio Uterino 2) Desarrollo de cambios Secretores en el Endometrio, y 3) Descamación del Endometrio (Menstruación).

El endometrio consta de dos capas distintas.

• Capa Basal: No se descama durante la menstruación, y sufre pocos cambios cíclicos.

• Capa Funcional: Se origina todos los meses, a partir de la capa basal y se desprende con la menstruación.

I. Fase Proliferativa:

II. Es la fase estrogénica del ciclo sexual femenino, que ocurre antes de la ovulación.

Al comienzo de cada ciclo mensual, parte del endometrio se descama por la menstruación. Tras la menstruación, solo permanece en la base del endometrio la capa basal. Bajo la influencia de los estrógenos, secretados por los ovarios, las células del estroma y las células epiteliales proliferan rápidamente. La superficie endometrial se reepitaliza en 4 a 7 días, del comienzo de la menstruación. En la semana siguiente, antes de la ovulación, el endometrio aumenta de espesor, debido a la actividad mitótica de las células de la capa funcional, y al crecimiento de las glándulas y de los vasos sanguíneos.

En el momento de la ovulación el endometrio tiene de 3 a 4 cm de espesor. Algunas glándulas secretan un moco poco denso. Este moco se ubica a lo largo del conducto cervical, para guiar a los espermatozoides al interior del útero.

Fase Secretora:

Fase progestacional del ciclo mensual, que ocurre tras la ovulación. Después de producida la ovulación son secretadas grandes cantidades de progesterona y de estrógenos, por el cuerpo luteo. Los estrógenos producen una ligera proliferación adicional del endometrio. Mientras la progesterona provoca un notable desarrollo secretor del endometrio.

Las glándulas se vuelven mas tortuosas. También aumentan el citoplasma de las células del estroma, los depósitos de lípidos y proteínas aumentan mucho en las

células de la capa funcional, y el aporte sanguíneo del endometrio sigue incrementándose.

En el momento culminante de la fase secretora (aprox. Una semana después de la ovulación), el endometrio tiene un espesor de 5 a 6 mm.

El propósito de todas estas alteraciones, es producir un endometrio muy secretor que contiene grandes cantidades de nutrientes almacenados, y puede ofrecer las condiciones adecuadas para la implantación de un óvulo fecundado.

MENSTRUACIÓN

Dos días antes que termine el ciclo mensual, el cuerpo luteo involuciona repentinamente, y la secreción de las hormonas ováricas disminuyen drásticamente y se produce la menstruación.

La menstruación se debe a la reducción repentina de estrógenos y progesterona, al final del ciclo ovárico mensual.

Esto produce la disminución de la estimulación de las células endometriales y luego la involución del endometrio, disminuyendo su espesor.El primer día antes del comienzo de la menstruación, los vasos sanguíneos de la capa funcional, experimentan vaso-espasmos. El vaso-espasmo y la perdida de la estimulación hormonal, provocan una necrosis del endometrio. Debido a esto escapa sangre al estrato vascular y las áreas hemorrágicas aumentan rápidamente a lo largo de 24 a 36 hs.

Las capas externas necróticas del endometrio se separan del útero en las zonas hemorrágicas y 48 hs. Después del comienzo de la menstruación toda la capa funcional del endometrio se a descamado.

Durante la menstruación se pierden 40 ml. De sangre y unos 35 ml. mas de líquido. El liquido menstrual es in-coagulable por que junto con el material necrótico endometrial se libera fibrinolisina (enzima que impide la coagulación).

En el plazo de 4 a 7 días desde el comienzo de la menstruación la perdida de sangre se detiene, debido a que el endometrio se ha reepitalizado nuevamente.

(LEUCORREA DURANTE LA MENSTRUACIÓN, durante la menstruación se liberan altas cantidades de leucocitos junto con el material necrótico y la sangre. La presencia de tantas cantidades de leucocitos brinda al útero una alta resistencia a las infecciones, durante la menstruación).

SÍNDROME PRE-MENSTRUAL

Trastorno caracterizado por nerviosismo, inestabilidad emocional, ansiedad, depresión y posibles cefaleas, edemas y mastalgias. Ocurre durante los 7-10 días previos a la menstruación y desaparecen habitualmente unas pocas horas después del inicio del flujo menstrual.

La Etiología del Síndrome Pre-Menstrual, parece estar relacionado con las fluctuaciones del nivel de estrógenos y progesterona.

Los síntomas y su intensidad varían de una mujer a otra y de un ciclo a otro.

Los síntomas duran desde unas pocas horas, hasta 10 días o mas y por lo general cesan con el inicio de la menstruación.

I. Efecto Psicológico: Irritabilidad, Nerviosismo, Falta de Control, Agitación, Ira, Insomnio, Dificultad de Concentración, Letargo, Depresión, Fatiga Intensa.

II. Causados por la Retención de Líquidos: Edema, Aumento Transitorio de Peso, Oliguria, Tensión y Dolor Mamario.

III. Neurológicos y Vasculares: Cefalea, Vértigo, Síncope, Preponderancia a Hematomas, Palpitaciones Cardiacas.

IV. Gastrointestinales: Estreñimiento, Náuseas, Vómitos, Cambios en el Apetito.

V. De la Piel: Acné, Neurodermatitis.

SÍNTOMAS Y SIGNOS:

Es la forma del alivio sintomático.

I. Reducir la Ingesta de Na (Sodio).

II. Consejo Psicológico (Mujer y Pareja).

III. Reducir el Estrés.

IV. Manipulación Hormonal (En algunos Casos).

V. Cambios en la Dieta.

MENOPAUSIA

La Menopausia es el cese fisiológico de la menstruación, debido a la disminución de la función ovárica.

La duración de los ciclos menstruales puede ser variable. La menopausia se establece cuando no ha habido menstruaciones durante un año. La menopausia puede ser Natural, Artificial o Prematura.

VI. Fármacos, Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotoninas (Fármaco mas efectivo ante el Síndrome Pre-Menstrual).

Sin la retroalimentación de los estrógenos los niveles de FH y FSH aumentan en gran medida.. esta fase de transición, durante la cual la mujer cesa su etapa reproductiva, comienza antes de la menopausia, se denomina climaterio o primer menopausia.

a. Menopausia Natural: Se produce a los 50

b. -51 años de edad, a medida que los ovarios envejecen y la respuesta a la FH y FSH disminuye. Presenta una fase folicular mas corta, menos ovulaciones, descenso de la producción de progesterona y estrógenos, e irregularidad en el ciclo.

c. Menopausia Prematura: Consiste en la insuficiencia ovárica, que se produce antes de los 40 años. El habito de fumar, vivir en altitudes elevadas o el mal estado nutricional, parece estar asociado a la aparición de la menopausia prematura.

d. Menopausia Artificial: Se produce tras la quimioterapia, irradiación de la pelvis o cualquier otro proceso que altere el aporte sanguíneo a los ovarios.

BIBLIOGRAFIA:

• Libro de AMIR Pag. 45 -59

• Libro de Williams Pag. 108 -116

• "Ginecología de Gori" Autor: J.R.Gori-Antonio Larusso. Pag. 49-87; 512-522

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