Autonomia

influir. Igualmente sería inhumano en tales situaciones no prestar al enfermo necesitado

con la delicadeza y empatía propias de cada caso, la asistencia que necesita.

En concreto ¿cuáles son las decisiones que debe tomar el enfermo prudente? Permítanme

que haga aquí una distinción entre autonomía de primer orden y de segundo

orden. La primera se refiere a decisiones de medidas concretas a realizar: tomar un medicamento,

dejarse dar una inyección, incluso decidir una medicación o un tratamiento.

De segundo orden son las decisiones que se toman sobre el modo de tomar las decisiones

de primer orden. Estas pueden ser diversas, pero la fundamental es decidir en qué

médico depositar la confianza, y una vez lograda esa confianza poner en sus manos las

decisiones de primer orden. Esto no quiere decir que se renuncia a la información sobre

la evolución de la enfermedad, el tratamiento y la medicación, que es crucial para mantener

la confianza que permita depositar las decisiones de primer orden en manos del

médico. Mientras las decisiones de primer orden se deben tomar sobre la marcha, según

lo exige la situación, las de orden superior son disposiciones bien maduradas, estables y

a largo plazo, que son expresión de la identidad de la persona.

El paciente prudente tomará en primer lugar una decisión de segundo orden con la

ayuda y asesoramiento de las personas de confianza de su entorno familiar y de su entorno

médico sanitario. Siendo una decisión que de algún modo afecta a la salud del enfermo,

no puede ser tomada ligeramente. Si la decisión está bien tomada y la confianza

en el equipo médico se mantiene, el enfermo se ahorra las molestias de tener que controlar

todas las sugerencias de tratamiento y mantendrá su autonomía de forma muy eficaz.

¿Tiene que tomar el paciente también las decisiones de primer orden? Está claro

que sin su asentimiento no puede haber tratamiento, pero el consentimiento para todas

las decisiones de primer orden que haya que tomar puede estar ya implícito en una decisión

de segundo orden.

En la relación médico-paciente hay una asimetría insalvable. El enfermo por lo

general no es un experto en medicina y, por muy completa que sea la información que

en cada caso recibe, no tiene la competencia médica que le permita tomar la decisión.

En cambio, sí tiene la competencia para buscar y encontrar un médico en el que poner

su confianza. Si esa decisión –de segundo orden– es acertada, podrá responder con toda

tranquilidad a cualquier demanda de decisión de primer orden, con una ratificación de la

decisión de segundo orden: “Usted tiene mi confianza, decida lo que es mejor.” Esta estructura

decisional es fundamentalmente la misma que se da en cualquier relación profesional

asimétrica, como la del abogado-cliente. Pero sólo en la relación médicopaciente

se da la particularidad de que una parte pone su vida y su existencia en manos

de la otra. Pero el paciente ejerce perfectamente su autonomía limitándose a tomar una

decisión de segundo orden. Esto no quiere decir que se abandone absolutamente en manos

del médico, sino que una vez que lo haya elegido y le haya dado a conocer sus gustos

y preferencias, se pone en sus manos para que aquél sea el que decida sobre los medios

más adecuados para llegar al fin elaborado conjuntamente. Por tanto la comunicación

entre el médico y el paciente debe seguir, ya que es la única manera de consolidar

la confianza, sobre la que se basa la posibilidad de no intervenir en las decisiones de

primer orden. Cuando el paciente no logra establecer una relación de confianza con el

médico e interviene continuamente en las decisiones de primer orden asume muchos

riesgos de equivocarse, por mucho que acuda a una segunda opinión.

¿Cuáles son los límites de la autonomía desde la perspectiva del paciente?

La legislación de la mayoría de los países otorga al enfermo con capacidad de decidir

el derecho a rechazar una medicación, aun en el caso en que tal decisión sea contraria

a la racionalidad médica, al sentido ético de la profesión médica y a la conciencia

Conferencia de clausura del Master en Bioética, Pamplona, 23-V-2009 7

del médico. Desde la perspectiva del derecho positivo se afirma con insistencia

(p.e.Birnbacher y Dabrock) que “ni la libertad de conciencia, ni la competencia médica

y su código deontológico pueden justificar una limitación del derecho de autodeterminación

del paciente”7. Esto es también válido cuando el rechazo lleva directamente a la

muerte. El paciente se sabe protegido: el médico no está legitimado a hacer nada sin su

consentimiento. Pero esto no implica en absoluto la licitud moral del rechazo del paciente.

Esta cuestión normalmente la bioética la deja abierta. La racionalidad jurídica y

la ética son distintas, como

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