CRIBADO NO INVASIVO DE CROMOSOMOPATIAS EN LA GESTACIÓN NORMAL

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE POST GRADO

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN MEDICINA HUMANA

ESPECIALIDAD DE GINECO OBSTETRICIA

CURSO

ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA

MONOGRAFIA

CRIBADO NO INVASIVO DE CROMOSOMOPATIAS EN LA GESTACIÓN NORMAL

AUTOR

REGALADO ZORRILLA WILMAN LALO

Lima – Perú

Abril 2012.

CRIBADO NO INVASIVO DE CROMOSOMOPATIAS EN LA GESTACIÓN NORMAL

INTRODUCCION.

Las anomalías cromosómicas son causas importantes de mortalidad perinatal, infantil y discapacidad infantil. En consecuencia, la detección de los trastornos cromosómicos representa en la actualidad la indicación más frecuente de diagnóstico invasivo prenatal. Sin embargo, las pruebas invasivas, como la biopsia de las vellosidades coriales, la amniocentesis y la cordocentesis, se asocian con un incremento del riesgo de aborto hasta del 1 -3 % según las diferentes series y, por ende, sólo se realizan cuando se consideran que hay una probabilidad elevada de que el feto tenga un defecto cromosómico.

En 1866 Langdon Down señaló como características comunes de los pacientes con trisomía 21 el déficit de elasticidad en la piel, dando la apariencia de ser excesiva para el cuerpo, y la cara achatada con la nariz pequeña. En los años noventa, se describió como el exceso de piel de los individuos con síndrome de Down podía visualizarse mediante ecografía como un aumento de la translucencia nucal (TN) en el tercer mes de vida intrauterina. El grosor de la translucencia nucal fetal en la ecografía de las 11–13+6 semanas se ha combinado con la edad materna para ofrecer un método eficaz de screening o cribado para la trisomía 21; con una tasa de técnicas invasivas del 5%, pueden identificarse alrededor del 75% de las trisomías. Si además se consideran la fracción libre de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana y la proteína A plasmática asociada al embarazo entre las semanas 11 y 13+6, la tasa de detección de anomalías cromosómicas se sitúa entre el 85 y el 90%. En el año 2001 se encontró que en el 60–70% de los fetos con trisomía 21 el hueso nasal no es visible mediante ecografía entre las semanas 11 y 13+6 y que el examen del hueso nasal puede incrementar la tasa de detección de la ecografía del primer trimestre y la bioquímica sérica a más del 95%.

Además de su papel en el cálculo del riesgo de trisomía 21, el aumento de la translucencia nucal también puede identificar un elevado porcentaje de otras anomalías cromosómicas, y se asocia a anomalías mayores del corazón y los grandes vasos y a un amplio espectro de síndromes genéticos.

Durante los últimos 20 años el papel de la ecografía a adquirido un papel cada vez mas importante en la identificación de los grupos de alto riesgo y los que serian candidatos para procedimientos invasivos. La detección ecográfica sistemática se basa en que la mayor parte de fetos con anormalidades cromosómicas tienen malformaciones estructurales importantes o anomalías menores conocidas comúnmente como “marcadores” que pueden detectarse mediante la ecografía.

Es así que el marcador más importante de la trisomía 21 y de otros defectos cromosómicos es el aumento del espesor de la TN entre las semanas11 y 13+6 de edad gestacional. Diversos estudios realizados durante la última década examinaron la metodología de la medición de la TN y el desarrollo de los algoritmos necesarios para calcular el riesgo de cada paciente de presentar trisomía 21 por la combinación de la TN con la edad materna, otros marcadores ecográficos y varios marcadores bioquímicos séricos maternos.

Hasta hace pocos años, el cribado prenatal dependía exclusivamente de datos epidemiológicos: historia familiar, edad materna > 35 años y antecedentes clínicos. Esto es sencillo, pero su eficacia es mínima como cribado primario. Ofrece una sensibilidad (S) del 30% con una tasa de falsos positivos (TFP) del 10%.

El cribado de todos los embarazos debiera identificar a las mujeres con un aumento del riesgo para presentar una anomalía. El diagnóstico antenatal posibilita el tratamiento fetal y plantea a algunos profesionales la terminación electiva de la gestación cuando la ciencia médica no ofrece soluciones más adecuadas.

Las condiciones para que un defecto congénito se incluya en un programa de cribado son:

 Frecuencia de presentación suficientemente alta.

 Asociación a una tasa alta de morbilidad o mortalidad.

 El screening conlleva un diagnóstico precoz que permite un manejo obstétrico eficaz.

En la actualidad se dispone de varios métodos de screening que acercan en mayor o menor proporción al diagnóstico de anomalías congénitas fetales. Ello posibilita que la paciente pueda optar por un control exhaustivo del feto para conseguir un recién nacido en las mejores condiciones de manejo postnatal. O acogerse, según leyes ya establecidas en muchos países de Latinoamérica y el mundo entero, a la interrupción voluntaria de la gestación (IVG) antes de la 22ª semana.

DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS EN EL PRIMER TRIMESTRE

En 1866, Langdon Down describió que en los individuos con trisomía 21, afección de la que deriva su nombre, la piel parece ser excesiva para el cuerpo, la nariz es pequeña y la cara achatada. En la última década, se han conseguido observar estas características mediante el uso de la ecografía durante el tercer mes de vida intrauterina. Alrededor del 75% de los fetos con trisomía 21 tienen aumentado el grosor de la translucencia nucal (TN) y entre el 60–70% carece de hueso nasal (Figuras 1 y 2).

DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS

Diagnóstico no invasivo

Durante los últimos treinta años, investigaciones exhaustivas han pretendido desarrollar un método no invasivo de diagnóstico prenatal basado en el aislamiento y estudio de las células fetales que se encuentran en la circulación materna. Aproximadamente 1 de cada 103–107 células nucleadas de la sangre materna son fetales. El porcentaje de células fetales puede enriquecerse hasta alrededor de 1 de cada 10–100 mediante técnicas como la separación de células activadas por magnetismo (MACS) o la separación de células activadas por fluorescencia (FACS), tras la unión de los anticuerpos marcados magnéticamente o con fluorescencia a los marcadores de superficie celulares específicos del feto. La muestra resultante es inadecuada para el análisis citogenético tradicional dado que se encuentra aún altamente contaminada con células maternas. Sin embargo, con el uso de sondas de ADN cromosomo-específicas y la hibridación in situ con fluorescencia (FISH), es posible sospechar la trisomía fetal por la presencia de núcleos con tres señales en alguna de las células de la sangre materna enriquecida con células fetales.

Figura 1. Feto con fluido subcutáneo acumulado en la parte posterior del cuello.

Figura 2. Imagen ecográfica de un feto de 12 semanas con trisomía 21 que muestra el aumento de la translucencia nucal y la ausencia del hueso nasal.

En base a la tecnología disponible actualmente, el estudio de células fetales en la sangre periférica materna es más probable que encuentre una aplicación como método de estimación de riesgo, que como método de diagnóstico prenatal no invasivo de anomalías cromosómicas. La sensibilidad de este método es comparable al screening bioquímico en suero materno. Sin embargo, al contrario que con el estudio bioquímico que es relativamente fácil de aplicar para el screening poblacional, el análisis de células fetales en la sangre materna es una tarea laboriosa y que requiere personal altamente calificado. Aún está por ver hasta qué punto pueden mejorarse las técnicas de enriquecimiento de células fetales para alcanzar un mayor rendimiento en las células necesarias, además de su automatización, para permitir el análisis simultáneo de un gran número de muestras.

El interés actual se ha centrado en la presencia de ADN fetal libre de células en el plasma materno y en la capacidad de cuantificar la concentración de ADN fetal masculino en embarazos con fetos varones utilizando la PCR cuantitativa en tiempo real. Existen datos contradictorios con respecto a la concentración de ADN fetal libre de células en embarazos con trisomía 21; algunos estudios informan que los niveles están aumentados mientras que otros indican que no existen diferencias significativas con respecto a embarazos cromosómicamente normales. Aún está por ver si el ADN fetal libre se convertirá en otro marcador sérico materno en el cribado de la trisomía 21.

Diagnóstico invasivo

Amniocentesis

Sólo existe un ensayo clínico aleatorio que haya comparado los riesgos de la amniocentesis con los controles. En este estudio, 4.606 mujeres sanas, de bajo riesgo, de entre 25–34 años, entre las 14–20 semanas de gestación, fueron asignadas de forma aleatoria a una amniocentesis o a una ecografía (Tabor et al 1986). El índice total de pérdidas fetales en las pacientes a las que se practicó la amniocentesis fue un 1% mayor que en el grupo control.

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