Casos Clínicos Fisiopatología Renal CASO 1

Casos Clínicos Fisiopatología Renal

CASO 1

Una mujer  saludable de 26 años de edad sufrió una lesión por aplastamiento importante en la extremidad superior derecha mientras estaba en su trabajo en un sitio en construcción local. Se le trasladó al departamento de urgencias y luego se sometió a la aplicación de clavos y cirugía reconstructiva, además recibió antibióticos de amplio espectro en el periodo perioperatorio. La presión arterial permaneció  normal durante toda la evolución hospitalaria. El segundo día de estancia en el hospital, un medico residente nota  un aumento muy importante en el  nivel de creatinina, de 0,8 a 1,9 mg/dl. El gasto urinario disminuyó a 20 ml/h,  se solicitó la cualificación de creatina cinasa sérica y el resultado fue de 3400 unidades por litro

PREGUNTAS

1. ¿Cuáles son las principales causas de la in suficiencia renal aguda de esta paciente? ¿cómo debe clasificarse la insuficiencia renal en este caso (prerrenal, renal o postrrenal?

R.-Las principales causas de insuficiencia renal aguda en la paciente son la hipovolemia, a causa de la cirujia reconstructiva, y el posible uso de antibióticos de amplio espectro, además del posible poco consumo de líquidos clasificándola como insuficiencia prerrenal.

1. ¿Cuál sería la osmolaridad urinaria esperada? ¿ la excreción fraccionada de sodio esperada?

R.- Debido a que la paciente presenta insuficiencia renal aguda, la osmolaridad esperada seria por debajo de los niveles normales, y la excreción fraccionada de sodio esperada seria de un FENa menor al 1%, el cual puede deberse a una deshidratación.

1. ¿Cómo debe tratarse?

R.- La paciente debe recibir medicamentos vía intravenosa, para el control de los niveles de potasio, y el consumo de líquidos debe limitar a la cantidad de orina que pueda producir.

CASO 2

Una mujer obesa de 58 años de edad con hipertensión, diabetes tipo 2 e nsificiencia renal crónica  ingresa al hospital despues de una fractura en el cuello femoral derecho sufrida durante una caida. Desde hace poco se queja de fatiga y se iniciaron inyeccionessubcutáneas de eritropoyetina alfa. Sus otros medicamentos incluyen un inhibidor de  la enzima convertidora de angiotensina, un β bloqueador , un diurético, complemento de calcio e insulina. En la revisión por sistemas, refiere hormigueo ligero en las extremidades inferiores . en la exploración física, su presión arterial es de 148/60 mmHg. Se encuentra orientada y puede responder preguntas en forma adecuada. No hay signos de distinsión venosa yugular,  ni  brote ericardico. Los campos pulmonares se escuchan claros y la extremidad inferior derecha sta con tracción de Buck como preparación para la itervención quirúrgica. No hay asterixis.

PREGUNTAS:

1. DESCRIBIR LA PATOGÉNESIS DE LA ENFEREMEDAD ÓSEA EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. ¿Cómo podría explicar esto su mayor probabilidad de sufrir  una fractura despues de la caída?

R.- Las alteraciones en el metabolismo de calcio y fósforo, así como la disminución en la producción de vitamina D por el riñón, hacen que las glándulas paratiroideas intenten corregir estos defectos. Las glándulas paratiroideas (son cuatro y se localizan en el cuello, detrás del tiroides) son las encargadas de producir parathormona, que es la hormona encargada de mantener unos niveles de calcio y fósforo normales.

El aumento de parathormona eleva la eliminación de fósforo por el riñón y hace que el calcio del hueso se reabsorba. Esta acción sobre el hueso es la que produce la enfermedad ósea asociada a la insuficiencia renal crónica, conocida como osteodistrofia renal.

Debido a que el cálcio es reabsorbido, el hueso se hace más frágil, por tanto la fractura es posible después de la caída.

1. ¿Porqué se indicó la eritropoyetina alfa?

R.- Porque al ser este un antianémico, se le indica por l síntoma de fatiga que la paciente refiere.

1. ¿Cuál es la importanciaa de un frote pericardico en este caso de insuficiencia renal crnica?

R.- Porque la dismunucion en la concentracion de calcio, puede llevar al desarrollo de una fibrosis oericárdica.

CASO 3

Un varon de 40 años de dd con limfoma de Hodgkin ingresa al hospital por anasarca. No tiene  antecedentes conocidos de insuficiencia renal, hepática ni cardíaca. S u nivel de creatinina sérica es ligeramente alta 1.4  mg/dl. La concentración de albúmina es de 2.8 gr/dl. Las pruebas de  funcion hepática son normales. El análisis de orina demuestra que no hay  cilindros de eritrtocitos, ni leucocitos, perso se observa 3(+) de proteinas 4 g / 24 horas. Se le diagnostica sindrome nefrótico; la biopsia renal sugiere enferemedad de cambios mínimos. Se inicia esteroides y diuréticos con mejoría gradual de los edemas. La evolución en el hospital se complica con trombosis venosa profunda en la pantorrilla y muslo  izquierdo que requiere anticoagulantes.

PREGUNTAS:

1. Este paciente sufre edema generalizado. ¿Por qué mecanismo se desarrolla el edema?

R.-El edema se produce por desequilibrio en las presiones que promueven una mayor salida de líquido, aumento de la permeabilidad capilar, disminución de la presión oncótica intravascular, perdidas exageradas de proteínas.

1. ¿Cuáles son los rasgos morfologicos característicos de la enfermedad de cambios mínimos? ¿En qué difiere esta de otras formas de glomerulonefritis?

R.-El cambio morfológico solo es aparaente con microscopía electrónica, que muestra edema con tumefacción difusa de los pododcitos de las células epiteliales.

1. ¿Cómo predispone el sindrome nefrotico al paciente  a la enferemdad tromboembólica?

R.-Porque  el síndrome nefr´tico predispone al aumento de los depósitos de fibrina, predisponiendo así al paciente a la enfermedad tromboembólica.

CASO 4

Un varon aucásico de 48 años de edad se presenta al departamento de urgencia con dolor en el flanco derecho que no remite. Niega la presencia de disuria o fiebre. Refiere nauseas signidicativas sin vómito. Nunca ha experimentado nada como esto antes. En la explorción se encuentra afebril y la resión arterial es de 169/80  mmHg cn pulso de 110/min. Se retuerce sin poder encontrar una posición cómoda. Se detecta sensibilidad logera en flanco dereho durante la palpación y la exploración abdominal no   muestra datos anormales. Los datos llamativos del examen generl de orina incluyen 1(+) para sangre y el examen microscópico revela de 10 a 20 eritrocitos por campo de gran aumento. Se sospecha nefrolitiasis; se inicia la hidratación intravenosa y analgésicos. Con alivio temporal.

PREGUNTAS.

1. ¿Cuál es la causa más probable de la enfermedad litiásica renal en este paciente?

R.-La gente caucásica tiene mayor predisposición a sufrir enfermedad litiásica renal, algunos antecedentes familiares son de ayuda, al igual que la posible frecuencia de infecciones.

1. Describir las instrucciones al paciente para el regreso, reflexione sobre la patogénesis de la enfermedad litiásica.

R.-Tomar abundante cantidad de líquidos, si el dolor es constante y no hay eliminación de los cálculos debe retornar pues será necesario una intervención quirúrgica.

1. ¿Por qué es doloroso este padecimiento?

R.-Porque el dolor es causado por el transcurso de los cálculos por los uréteres, el dolor es descrito peor que el parto.

CASOS CLINICOS FISIOPATOLOGIA ENDOCRINOLOGICA

CASO 1

Una mujer de 39 años de edad llega al consultorio quejándose de episodios de ansiedad, cefalea y palpitaciones. Refiere que ha perdido 6.8  kg de peso en los últimos seis meses sin hacer una dieta.  La exploración física es  normal excepto por presión arterial de 200/100 mm Hg y pulso en reposo de  110 lpm. La revisión del expediente muestra que las cifras previas de tensión arterial  siempre habían sido normales, incluida una valoración seis meses antes. Se considera el diagnóstico de feocromocitoma.

PREGUNTAS:

1. ¿Qué otros aspectos de la historia médica deben ser considerados? ¿Por qué es importante la historia familiar?

R.-Debe tomarse en cuenta si se ha presentado dolores de cabeza dolor abdominal y si se presenta palidez, es importante la historia familiar, pues debido a que es un tipo de cáncer puede que algún familiar la haya padecido ates.

1. ¿Qué pruebas de laboratorio deben solicitarse y qué resultados deben esperarse? Si las pruebas de laboratorio no son diagnósticas y hay una fuerte sospecha. ¿qué otras pruebas se pueden hacer?

R.-Deben solicitarse exámenes de sangre y orina para detectar la presencia elevada de catecolaminas en exceso, una tomografía del abdomen, y si están no muestran resultados fijos, es necesaria una biopsia suprarrenal.

1. ¿Cuál   es la patogénesis de los síntomas de ansiedad, cefalea, palpitaciones y pérdida de peso en los feocromocitomas?

R.-Debido a que las catecolaminas estimulan el sistema parasimpático y por su alta concentración en feocromocitoma, aumentarán las palpitaciones, la ansiedad, la cefalea y la pérdida de peso por el amento en el metabolismo.

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