Concepto de cribado

Concepto de cribado

Hay muchas definiciones de cribado y cada una pone énfasis en diferentes aspectos. Una definición simple de cribado es el :

“examen de personas asintomáticas para distinguir las que probablemente estén enfermas y las que probablemente no lo estén” (Moss et al, 2006).

Se trata de una actividad de prevención secundaria, es decir, que su objetivo es reducir la morbilidad o mortalidad prematura asociadas a la enfermedad, mejorar su pronóstico.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define, de manera más detallada, como:

“la aplicación sistemática de una prueba para identificar a individuos con un riesgo suficientemente alto de sufrir un determinado problema de salud como para beneficiarse de una investigación más profunda o una acción preventiva directa, entre una población que no ha buscado atención médica por síntomas relacionados con esa enfermedad” (Wald, 2001) La última definición del UK National Screening Committee (NSC) introduce el concepto clave de equilibrio entre beneficios y riesgos, así como el de beneficio entendido como reducción del riesgo y no como garantía de curación o de no aparición futura de la enfermedad. Define el cribado como “un servicio de salud pública en el que los miembros de una población definida, que no necesariamente perciben tener un mayor riesgo, o estar afectados por una enfermedad o sus complicaciones, son invitados a someterse a preguntas o pruebas para identificar a aquellos individuos con mayor probabilidad de obtener un beneficio que un perjuicio, causado por las sucesivas pruebas o elLa última definición del UK National Screening Committee (NSC) introduce el concepto clave de equilibrio entre beneficios y riesgos, así como el de beneficio entendido como reducción del riesgoy no como garantía de curación o de no aparición futura de la enfermedad. Define el cribado como “un servicio de salud pública en el que los miembros de una población definida, que no necesariamente perciben tener un mayor riesgo, o estar afectados por una enfermedad o sus complicaciones, son invitados a someterse a preguntas o pruebas para identificar a aquellos individuos con mayor probabilidad de obtener un beneficio que un perjuicio, causado por las sucesivas pruebas o eltratamiento, para reducir el riesgo de la enfermedad o sus complicaciones”

Beneficios Riesgos y Desventajas

Beneficios

• Mejora del pronóstico de los casos detectados

• Tratamiento menos radical que cura los casos precoces

• Ahorro de recursos

• Mayor tranquilidad en casos con resultado negativo

Riesgos y desventajas

• Mayor tiempo de morbilidad en casos que no mejoran su pronóstico

• Sobretratamiento de anomalías de pronóstico incierto Riesgo de efectos adversos por el proceso de cribado Costes añadidos

• Falsa tranquilidad en los casos falsos negativos

Los beneficios del cribado se obtienen mediante un diagnóstico precoz

preciso, con la consiguiente intervención, que permitirá mejorar el pronóstico en gran parte de los pacientes detectados. En esta fase de evolución, el tratamiento puede ser menos radical. Se podría ahorrar recursos de los servicios de salud por el tratamiento precoz de la enfermedad. Aquellos con resultados verdaderos negativos en las pruebas pueden sentir mayor tranquilidad respecto a esa enfermedad concreta.

El cribado también tiene desventajas y riesgos. Los pacientes en los que la detección precoz no suponga una mejora en su pronóstico sufrirán un periodo de morbilidad mayor por el adelanto diagnóstico. La detección de anomalías de pronóstico incierto o lesiones precursoras puede derivar en sobrediagnóstico y sobretratamiento. El aumento inicial en los costes es evidente, no sólo por la infraestructura y los recursos materiales y humanos necesarios, sino también por el aumento de la carga que supone para el sistema de salud la confirmación diagnóstica y el eventual tratamiento de los casos detectados. Sin embargo, si se valora en un horizonte temporal suficientemente largo, el programa podría tener un menor coste global, al disminuir la prevalencia de casos graves que exigen una asistencia más frecuente y costosa. Los casos con resultados falsos negativos pueden sentirse falsamente tranquilizados, lo que podría derivar en retrasos diagnósticos ante la aparición de síntomas. Los casos falsos positivos sufrirán un periodo innecesario de ansiedad, el riesgo de efectos adversos asociados a las pruebas confirmatorias y, en el peor de los casos, un tratamiento inapropiado. Por último, como en todo acto médico, existen potenciales efectos adversos asociados a las pruebas y al tratamiento.

El cribado como programa integral

En los criterios clásicos de Wilson y Jungner sobre el cribado ya se establece que “el cribado debe ser un proceso continuo y no una prueba puntual” (Wilson et al, 1968). El resultado de una única prueba de cribado sólo permite discriminar a los individuos con un mayor riesgo de sufrir el problema en cuestión y, por tanto, siempre precisará de una confirmación diagnóstica. La OMS también considera que el cribado se debe enmarcar dentro de un plan más amplio de control de la enfermedad. Debería ser un programa integral que incorpore los pasos del proceso de cribado, incluido el diagnóstico y el

tratamiento (Strong et al, 2005).

Criterios para la toma de decisiones estratégicas respecto a los programas de cribado poblacional

1. Problema importante de salud

La enfermedad objeto de cribado debe ser un importante problema de salud pública en cuanto a carga de enfermedad, considerando la mortalidad,morbilidad, discapacidad y el coste social. Esto no sólo por motivos de coste efectividad del programa, sino también por imperativos éticos. Los programasde cribado sólo se deben considerar ante situaciones en que la carga de enfermedad justifique asumir los riesgos inherentes al proceso.

Debe existir una adecuada descripción epidemiológica que incluya la cuantificación de la carga de enfermedad y las cifras de incidencia, prevalencia y mortalidad, preferentemente con sus tendencias temporales. Además se estimará el impacto del problema en cuanto a discapacidad. Esta información permitirá tener una imagen de la importancia relativa del problema y ayudará en la tarea de priorizar las intervenciones en salud pública. La prevalencia también es importante para tomar decisiones operativas respecto a distintos aspectos del programa; por ejemplo, la probabilidad de estar enfermo dado un resultado positivo depende de este parámetro (valor predictivo positivo).

2. Enfermedad bien definida y con historia natural conocida

La enfermedad debe estar bien definida, con criterios diagnósticos claros, y ser explícita la frontera de lo que se clasifica como enfermedad de lo que no lo es,con un criterio diagnóstico dicotómico. Sólo cuando se define la enfermedad independientemente de la prueba de cribado es posible evaluar adecuadamente el rendimiento diagnóstico de dicha prueba.

Se debe conocer y comprender bien la historia natural de la enfermedad, en particular las alteraciones biológicas iniciales, las manifestaciones preclínicas,las características clínicas que permiten el diagnóstico y sus repercusiones físicas y funcionales. En el caso de mutaciones genéticas, es preciso conocer la historia natural de los portadores y la probabilidad de los diferentes tipos de expresión clínica o fenotípica de la enfermedad.

3. Periodo de latencia detectable

Debe existir un periodo de latencia detectable, con una duración suficiente como para que sea factible la realización del proceso de cribado completo. Este periodo de latencia debe cumplirse en la mayoría de los casos de la enfermedad (> 80%). Debe, por tanto, existir un marcador, o un factor de riesgo o un estadio precoz que sea detectable en el periodo de latencia o

presintomático. La relación entre el marcador de riesgo y la enfermedad debe ser directa y causal, y deben existir pruebas de que un descenso del mismo reducirá la probabilidad de desarrollar la enfermedad o mejorará el pronóstico.

En caso de marcadores genéticos de riesgo, es necesario conocer no sólo la prevalenciade la mutación en la población diana, sino también la penetrancia en los diferentes subgrupos de población.

4. Intervenciones de prevención primaria coste-efectivas implantadas

Los costes y beneficios del cribado, y las actividades de intervención derivadas, siempre se deben evaluar respecto a otras estrategias alternativas de control de la enfermedad. En general, se deben priorizar las intervenciones poblacionales encaminadas a la eliminación de losdeterminantes primarios dela enfermedad.

Siempre que sea factible, las intervenciones de prevención primaria que existan y sean coste-efectivas, deberían haberse implantado y evaluado. Relativos a la prueba inicial de cribado

La prueba de cribado debe ser rápida, segura, fácil de realizar, con alta sensibilidad, especificidad, alto valor predictivo positivo, bien aceptada por los

profesionales y pacientes y con buena relación coste efectividad. La prueba de cribado se diferencia de una prueba diagnóstica en que la primera se aplica a un grupo de personas con buen estado de salud aparente, es menos precisa, más barata y no constituye base para un tratamiento.

En el caso de que la prueba de cribado inicial consistiese en una seriede preguntas, los criterios que se recogen a continuación precisarán de la adaptación pertinente y el cuestionario deberá

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