Determinantes Sociales En Salud

ANTECEDENTES

Los años 50: En 1946 la Organización Mundial de la Salud OMS1, definió la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social" (énfasis agregado). Desde esta perspectiva se empezó a intentar integrar el enfoque biomédico-tecnológico predominante, con el contexto social. Si bien han sido muchos los esfuerzos por mantener esta mirada más general, en ocasiones esta integración se ha deteriorado, a menudo por el contexto económico y político dominante.

Desde los años 50 por los pasillos de la OMS se hablaba cada vez más del impacto de lo social en la salud. Aun así, la crisis de algunos países por la posguerra, la política de la guerra fría y la descolonización obstaculizaron la aplicación de esta visión y favorecieron un enfoque basado en la aplicación de las tecnologías de la salud2.

La salud pública internacional durante este período se caracterizó por la proliferación de programas "verticales", y campañas de poco alcance, donde la alta tecnología estaba orientada a tratar enfermedades específicas como la malaria, la viruela y la tuberculosis y no eran considerados como trazadores los problemas estructurales de vida2.

Los Años 60: En muchas partes del mundo los modelos médicos dominantes y de salud pública no estaban satisfaciendo las necesidades más urgentes de las poblaciones pobres y desfavorecidas2. Durante los años sesenta y comienzos de los setenta, los trabajadores de salud y líderes comunitarios en varios países asiáticos, latinoamericanos y africanos unieron esfuerzos para actuar como pioneros en lo que se convirtió en programas de salud comunitarios que estaban en contravía de los programas verticales y favorecían la participación de los más pobres2. Estos enfoques comunitarios permitían, dependiendo de las costumbres de cada comunidades, la integración de los enfoques biomédicos, con estrategias comunitarias y tradicionales de medicina que mejoraran las condiciones de vida y salud de estas poblaciones.

Los Años 70: Aunque en algunos países los enfoques comunitarios mostraron muy buenos resultados, en las grandes potencias predominaba el enfoque clínico, donde se trataba la enfermedad a través de sus causas o causalidad, y se fortalecía el modelo de factores de riesgo.

En esta época diversos autores3,4 empezaron a resaltar las limitaciones de esta perspectiva causal, sustentando que se basa en intervenciones sanitarias orientadas al riesgo individual de enfermar y que no evalúa las condiciones de salud de los colectivos. Es así como en Canadá, el ministro de salud Marc Lalonde3, propone entender la salud desde la perspectiva de los campos de la salud, indicando como el estado de salud estaba condicionado por la biología humana, el ambiente, los estilos de vida y la organización de los servicios de salud. Lalonde3, explica además como los recursos que los países invierten en salud se concentran en los servicios médicos, en tanto, son los estilos de vida, los que más impacto tienen en la situación de salud.

En América Latina, por su parte, surge la comprensión de la salud desde un proceso que trasciende la simple causalidad y denominado determinación social.

Autores, como Breihl5, Castellanos6, entre otros, denominaron esta conceptualización como determinantes sociales de la salud, que explicaba como el estado de salud no sólo dependía de los servicios de salud ni de las características biológicas humanas, sino que a su vez estaba determinado por los modos, condiciones y estilos de vida que las sociedades imponían a las poblaciones. Este enfoque no fue adoptado por la OMS ni por los países dominantes en el mundo en ese momento.

Aunque la determinación social de la salud propuesta por la medicina social latinoamericana no fue retomada como tal por los líderes mundiales en esta época. El modelo emergente de que la salud estaba relacionada con las condiciones sociales encontró un poderoso defensor en el médico y salubrista danés, Halfdan Mahler, Director General de la OMS desde 1973 hasta 1978. Mahler era un líder carismático con convicciones morales profundas, para quien "justicia social” era una “palabra santa"7.

Como parte del intento de la OMS en cabeza de Mahler por integrar en el mundo la visión social de la salud, en septiembre de 1978, en Alma-Ata, Kazajstán se celebro la primera conferencia internacional en salud, destinada a convertirse en un hito en la salud pública moderna. Esta conferencia conocida como Alta Ata produjo por un consenso político un documento donde se abrazó la meta de Mahler de “Salud para Todos en el año 2000” (SPT), con la Atención Primaria en Salud (APS) como el vehículo para lograrla8.

Los Años 80: La conferencia de Alma-Ata fue un difícil consenso, en quien muchos tenían esperanzas de que se tradujera en un mejoramiento real de las condiciones de salud de las poblaciones. Sin embargo, unos pocos años después, el enfoque de APS no había producido los cambios esperados en salud de las poblaciones más pobres. Ciertos sectores empezaron, entonces, a argumentar que la APS era muy costosa, incluso, utópica; y que en vista de esto, era necesario crear una medida más pragmática, económicamente viable y con impactos en la salud a corto plazo, que recibió el nombre de APS selectiva2,8.

La intención de la APS selectiva era focalizar los recursos existentes en aquellas enfermedades causantes de la mayor morbimortalidad de los países. La APS selectiva en efecto eliminó las dimensiones sociales y políticas de la visión original de APS 2.

El neoliberalismo surge en esta década aparece como corriente económica y política dominante. Los organismos financiadores internacionales, como el Fondo Monetario Internacional FMI y el Banco Mundial BM, a través de sus políticas económicas, condicionan la salud de los pueblos al imponer una serie de reformas económicas en la salud, donde los Estados deben retraerse y dejar que el mercado se auto regule.

Con la premisa que era necesario realizar acciones que impactaran en la salud a bajo costo y a corto plazo, fomentaron en los Gobiernos la aplicación de APS selectiva y el ajuste estructural de la inversión, disminuyendo los recursos destinados a inversión social en educación, salud, entre otros. Estos organismos apoyaban a los países pobres a través de préstamos donde convencían a los países que eran necesarias reformas a la política interna, que realmente iban en detrimento de las condiciones de vida y salud de las poblaciones8.

Los Años 90: Los finales de los años ochenta y principios de los noventa presenciaron una disminución de la autoridad de la OMS; mientras su liderazgo de facto en la salud mundial estaba siendo asumido por organismos como el BM y el FMI, quienes siguieron empleando extensamente la fórmula económica neoliberal.

A medida que el decenio avanzaba, el modelo de mercado y su impacto en la salud fueron cada vez más cuestionados tanto en los países en desarrollo como por un número creciente de organismos y electorados internacionales de los países del norte. La OMS realiza a mediados de los noventa un esfuerzo muy importante por reinterpretar y refortalecer la estrategia de Salud para Todos bajo (SPT) en el Siglo XXI.

Siglo XXI: A principios del 2000 los Gobiernos de Inglaterra, Estados unidos y la OMS toman conciencia de la necesidad de un cambio en los modelos predominantes en salud. Es así como en el 2005 la OMS crea la Comisión sobre determinantes sociales de la salud9 CDSS, liderada por Sir Michael Marmot.

La OMS constituye la comisión como una red mundial de instancias normativas, investigadores y organizaciones de la sociedad civil para ayudar a afrontar las causas sociales de la falta de salud y de las inequidades sanitarias evitables9. Debe además, establecer lazos de asociación con países comprometidos a adoptar medidas integrales y que afecten múltiples áreas de la acción gubernamental para afrontar las inequidades sanitarias de la sociedad civil 9.

En el 2008 la CDSS presenta al mundo su ruta de trabajo, el informe Closing the gaps in one generation10 (subsanar las desigualdades en una generación). Este documento presenta un marco conceptual y práctico donde expone la razón de ser de un movimiento mundial para fomentar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud.

En el documento se describe el marco teórico que se aplicó para seleccionar los determinantes sociales que se investigaron, y propone, ideas acerca del modo en que interactúan entre sí. Se abordan también las condiciones de vida y condiciones más estructurales como las políticas sociales y económicas que condicionan el crecimiento, la vida y el trabajo. Se habla de la importancia esencial de los datos: no sólo en los obtenidos a través de investigaciones convencionales sino en los que demuestran la realidad del progreso o el deterioro de la calidad de vida y el estado de salud de las personas; se aborda nuevamente el tema de las redes mundiales que ha creado la Comisión y de las cuales dependerá el futuro del movimiento mundial en favor de la equidad sanitaria.

Este enfoque de la CDSS ha sido difundido en el mundo,

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