Ecologia Bucal
tmrgo20 de Agosto de 2012
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Infecciones orofaciales / Orofacial infections Tratamiento de infecciones odontogenicas / Management of odontogenic infections
RESUMEN
La mayor parte de las infecciones de la cavidad oral son
odontogenas y primarias, siendo las mas frecuentes la caries
dental, la gingivitis y la periodontitis. El manejo terapeutico
de estas infecciones comprendera el tratamiento odontologico,
antimicrobiano, quirurgico o combinado. En el tratamiento
antimicrobiano disponemos de los betalactamicos, macrolidos,
tetraciclinas, metronidazol y clindamicina o su utilizacion combinada.
Los mas utilizados son los administrados por via oral.
Los parametros FC/FD predicen la eficacia clinica y microbiologica
de un antibiotico.
Los tres indices que se suelen utilizar para medir la eficacia
clinica son: T >CMI (tiempo que la concentracion se encuentra
por encima de la concentracion minima inhibitoria), Cmax/CMI
(cociente entre la concentracion pico y la concentracion minima
inhibitoria) y ABC/CMI (cociente entre el area bajo la curva y
la concentracion minima inhibitoria).
Amoxicilina/clavulanico, es uno de los antibioticos recomendados
para el tratamiento de infecciones odontogenas por su
amplio espectro, escasez de resistencias, perfil farmacocinetico,
tolerancia y posologia.
Palabras clave: Infecciones odontogenas, tratamiento, antibiotico,
predictores de eficacia.
INTRODUCCION
Las infecciones de la cavidad oral se caracterizan por ser: polimicrobianas,
endogenas, oportunistas, dinamicas y mixtas (ya
que intervienen bacterias aerobias y especialmente anaerobias)
(1-8). La patogenicidad se debe a la accion sinergica de dos o
mas bacterias que predominan en cada uno de los procesos, a
la produccion de multiples enzimas, toxinas y a otros factores
de virulencia (4,7-10).
Las podemos clasificar en dos grandes grupos:
• Infecciones odontogenas (IO): caries, periodontitis, absceso
periapical, absceso periodontal, pericoronitis, pulpitis, osteitis
e infeccion de los espacios aponeuroticos entre otras.
• Infecciones no odontogenas (INO): de la mucosa, de las glandulas
salivares, etc.
A su vez, la infeccion odontogena (IO) puede ser:
• Primaria: habitualmente relacionada con la progresion de la
caries dental.
• Secundaria: a traumatismos faciales, a extracciones o a cirugia.
La mayor parte de las infecciones de la cavidad oral son odontogenas
y primarias. Los microorganismos involucrados en cada
proceso varian (Tablas 1 y 2), pero predominan las bacterias
anaerobias y anaerobias facultativas de los generos: Porphyromonas,
Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Streptococcus,
Actinomyces, Actinobacillus, Lactobacillus, Peptostreptococcus
y Capnocytophaga (1-13).
En el contexto de una infeccion mixta y dinamica, como el que
nos ocupa, es dificil saber el protagonismo patogenico de cada
una de las bacterias que intervienen en el inicio y en la progresion
del cuadro clinico. Sin embargo, dicho protagonismo influira
decisivamente en el papel que desempene el antimicrobiano
elegido, en la resolucion o no de la infeccion.
FORMAS CLINICAS
Las infecciones odontogenas (IO) afectan a todo tipo de poblacion
y presentan una gran diversidad de formas clinicas, siendo
las mas frecuentes: la caries dental, la gingivitis y la periodontitis
(4-6). La caries es la enfermedad cronica mas comun en todo
el mundo y la periodontitis es quizas la infeccion cronica mas
frecuente en los sujetos adultos (3-7).
En estos pacientes, al dolor, al sangrado gingival, a la inflamacion
y al defecto estetico se suma la probabilidad de sufrir una
progresion de la infeccion localizada, con invasion bacteriana
de los planos profundos y espacios aponeuroticos del cuello
(angina de Ludwig, abscesos retrofaringeos, etc.). Cuando la
situacion no se controla a tiempo, puede conducir a un cuadro
de sepsis con riesgo vital para el paciente; este peligro es mayor
en ninos, en los que la progresion de la infeccion es muy rapida
y agresiva (14).
Opciones terapeuticas en la infeccion de origen odontogenico
Juan Ramon Maestre Vera (1)
(1) Profesor del Departamento de Microbiologia. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Alfonso X el Sabio. Madrid
Correspondencia:
Dr. D. Juan Ramon Maestre Vera
Microbiologia
Hospital Gomez Ulla
Avda. del Ejercito, s/n
28007 Madrid
E-mail: Maestre5@terra.es
Maestre Vera JR. Opciones terapeuticas en la infeccion de origen odontogenico.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Suppl:S19-31
ⓒ Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834
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-Indice Medico Espanol
-IBECS
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Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Suppl:S 19-31 Tratamiento de infecciones odontogenicas / Management of odontogenic infections
Por otra parte, si se demuestra que la enfermedad periodontal es
un factor de riesgo modificable en la enfermedad cardiovascular,
como parecen indicar algunos estudios (14-16), un tratamiento
de las infecciones odontogenas con antimicrobianos que mejore
la condicion periodontal del paciente podria reducir o retrasar
futuros acontecimientos cardiovasculares adversos.
TRATAMIENTO
El manejo terapeutico comprendera una o mas de las siguientes
intervenciones (Tabla 2):
• Tratamiento odontologico
• Tratamiento antimicrobiano
Topico
Oral
Parenteral
• Tratamiento quirurgico
• Tratamiento combinado
Tratamiento odontologico
El tratamiento odontologico consistira segun las situaciones
en: raspado radicular, drenaje de abscesos, desbridamiento de
tejidos necroticos, drenaje del conducto radicular y extraccion
dental o de restos radiculares. Estas ultimas se evitaran en la
fase aguda de la infeccion.
Tratamiento antimicrobiano
A fin de limitar los efectos indeseables y la aparicion de resistencias,
la prescripcion de antimicrobianos debe reservarse
solamente a aquellas situaciones clinicas en las que se ha demostrado
su eficacia.
No siempre se requiere el tratamiento antimicrobiano; sin
embargo, algunos procesos, como los abscesos periapicales y
periodontales agudos, la periodontitis refractaria agresiva, la pericoronaritis
y la infeccion profunda de los espacios aponeuroticos
del cuello, pueden precisarlo (17-22). Ademas, el antibiotico
estara indicado cuando se presenta una afectacion sistemica o
haya evidencia de extension de la infeccion (fiebre, alteracion
del estado general, trismus, celulitis, etc.)(19). El tratamiento
sera empirico, la dosis se adaptara al paciente (edad, patologia
de base, gravedad de la situacion clinica, etc.), habitualmente
se administrara de forma ambulatoria y por via oral, salvo que
la situacion aconseje el ingreso en el hospital (pacientes inmunodeprimidos
e infecciones graves como las que afectan a los
espacios aponeuroticos del cuello).
En la seleccion del antimicrobiano sera muy util tener en cuenta
sus parametros farmacocineticos. Nos interesara conocer su absorcion
oral, biodisponibilidad, volumen de distribucion tisular,
union a proteinas, semivida, capacidad de llegada al foco de
infeccion, concentracion de farmaco en plasma y tejidos (en el
flujo crevicular tendra mayor interes que en la saliva). Tambien
tendremos que conocer su espectro de accion sobre bacterias
odontopatogenas.
El tratamiento coadyuvante con antimicrobianos topicos (irrigaciones,
enjuagues, antibioticos de liberacion controlada, geles,
etc) no esta recomendado en las infecciones odontogenicas, o no
esta claramente demostrado su interes, excepto quiza la tetraciclina
(minociclina) en periodontitis agresivas (23,24).
Tratamiento quirurgico
El tratamiento quirurgico sera imprescindible en casos complicados
con invasion de los planos profundos de la cabeza y del
cuello; sera necesario para el drenaje de abscesos que causen
obstruccion de la via aerea; para el desbridamiento de tejidos
en las celulitis difusas, para desbridamientos multiples, con la
colocacion de tubos de drenaje, en caso de angina de Ludwig,
etc.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO.
CARACTERISTICAS Y OBJETIVOS
El antibiotico ideal debe reunir las siguientes caracteristicas:
• Debe ser activo frente a las bacterias odontopatogenas potencialmente
responsables (especialmente anaerobias, incluso las
productoras de betalactamasas)
• Ser mejor bactericida que bacteriostatico (para asegurar la
erradicacion bacteriana)
• Tener un perfil farmacocinetico favorable
• Que alcance una concentracion elevada de farmaco activo en
tejidos
• Ser bien tolerado
• Facil y comodo de administrar, por via oral
• En menor numero de dosis (que evite los
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