Presentación del caso clínico enfermedad renal crónica

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I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Presentación del caso clínico.

Brenda, es una joven de 30 años de edad, vive en la ciudad de México, con su familia que consta de su esposo de 30 años, sus papás y una hermana de 28 años. La casa en la que habita es propia, en buen estado cuanta con todos los servicios intradomiciliarios, cuenta con sala, comedor, 3 recamaras, baño completo, cocina un pequeño garaje. Cuenta con la ventilación e iluminación adecuada, cuenta con puertas y ventanas en buen estado. La zona donde habita es urbana cuenta con el transporte suficiente para su traslado.

Brenda se observa en buenas condiciones físicas, se encuentra orientada en tiempo y espacio, es amable, atenta, platicadora. Sus hábitos higiénicos son aceptables con baño y cambio de ropa interior y exterior diario, con lavado de manos cada que se requiera como antes y después de comer, antes y después de ir al sanitario o cuando sea conveniente. Con aseo bucal irregular, dos veces al día uno por la mañana y otro por la noche.

Sus hábitos de eliminación son adecuados para ella en respecto a la evacuación, evacua 2 veces al día, orina solo 100ml, al día.

Brenda refiere tener enfermedad renal crónica desde hace 7 años con tratamiento sustitutivo renal por medio de hemodiálisis cada tercer día, con duración de 180 min. Donde su ganancia interdialitica es de 3000 a 3500ml, regularmente aumentando en fines de semana hasta una ganancia de 4000ml, donde refiere disnea y tos seca debido a la gran cantidad de agua que hay en su organismo.

Su horario de sueño es de 24:00 a 08:00 horas.

Su alimentación es una dieta para nefropata, con restricción de líquidos, el cual regularmente no la lleva a cabo, comiendo de todo incluyendo comida chatarra pues refiere estar ocupada y compra lo que sea para comer, consumiendo en la comida coca cola 355ml y en la noche al llegar a casa es donde su mamá le da la dieta.

Trabaja en un horario de 15:00 a 21:00 hrs. Con descanso en fines de semana, fuma dos cigarros al día, ingiere alcohol solo en ocasiones y solo de 1 a 2 cervezas, refiere padecer enfermedad renal derivado a hipoplasia renal diagnosticada a los 23 años de edad, donde se le coloco catéter peritoneal en tres ocasiones  debido a complicaciones con el catéter.

Fue trasplantada donde el donador fue su mamá, el cual solo le duro 18 meses, perdiendo el riñón por  presentar infección causada por poliomavirus, regresando a terapia de sustitución renal en esta ocasión se le coloca catéter mahurkar yugular derecho y la creación de un acceso definitivo FAVI braquiocefálica izquierda.

Antecedentes heredo-familiares de importancia negados.

Refiere ser hipertensa actualmente controlándola con captopril 25mg. V.O. cada 24 hrs.

Acude normalmente a sus citas programadas con su nefrólogo cada dos meses, refiere que mensualmente en la clínica donde recibe su tratamiento hemodialitico le toman laboratorios para ver qué tan eficaz está siendo su tratamiento, obteniendo un kt/v de 1.1. También toma carbonato de calcio cada 24hrs. V.O. y calcitriol 4 capsulas V.O. después de su hemodiálisis.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

VALORACIÓN.

Datos que manifiestan independencia.

Se alimenta sin ayuda, su dieta no es adecuada en cantidad ni calidad, refiere comprar comida chatarra para realizar su comida incluyendo la ingesta de refresco. Ingiere 3 comidas al día, no ingiere alimentos entre comidas y no realiza ejercicio.

Datos que manifiestan dependencia.

Lleva un mal manejo a la dieta, consumiendo alimentos excesivos de hidratos de grasa, esto le ocasiona llevar un mal manejo en su tratamiento para la enfermedad renal que padece, refiriendo que no puede llevar su dieta por el estilo de vida que lleva.

Diagnóstico de enfermería (1).

Riesgo de desequilibrio nutricional relacionado al estilo de vida.

Planeación de cuidados.

Objetivo: Brenda llevara la dieta adecuada a su padecimiento, cambiando ciertos patrones en su estilo de vida.

Intervenciones de enfermería.

• Determinar preferencias de comidas.
• Enseñar a Brenda a llevar adecuadamente su dieta,
• Explicarle a Brenda la importancia de llevar una adecuada alimentación.
• Se sugiere el llevar comida de casa para evitar que compre comida fuera de la dieta,
• Ayudar a Brenda a recibir asistencia de los programas nutricionales apropiados,

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.

Valoración.

Datos que manifiestan independencia.

Refiere en ocasiones y en la mayoría de las veces en fines de semana disnea, esto derivado al manejo inadecuado de su dieta, pues injiere cantidad de líquido excesivo, provocando una la dificultad respiratoria.

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