Entrevista Clinica

ENTREVISTA CLINICA

Fecha: _______________________________

Nombre Completo del paciente:_____________________________________ Edad: __________

Nombre Completo del Entrevistado: _________________________________ Edad: __________

Parentesco: ______________________________________________________________________

¿Cómo es su relación con el paciente en la actualidad?: __________________________________

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¿Siente que ha cambiado la relación en la actualidad? : SI NO

¿En qué aspectos piensa que ha cambiado?: ___________________________________________

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¿Cómo describe el comportamiento actual del paciente?: _________________________________

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¿Cree que el Paciente tiene control de su vida?: SI NO

¿Por qué?:_______________________________________________________________________

¿Cómo es un día cotidiano del paciente?: ______________________________________________

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¿Cuál cree que son las prioridades del paciente?: _______________________________________

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¿Cree usted que el paciente organiza su día en función a sus prioridades?: SI NO

¿Por qué?: _______________________________________________________________________

¿Alguna vez ha visto que la paciente se sienta mal por no haber realizado alguna actividad?: ___

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¿Él paciente tiene cambios positivos o negativos de su estado de ánimo?:____________________

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¿Qué cree usted que altere más el estado de ánimo de la paciente?: ________________________

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¿Cree usted que el paciente tiene control sobre sus emociones? SI NO

¿Por qué?: :______________________________________________________________________

¿Cuál es el comportamiento del paciente cuando esta alterado?:

Decaído ___ Angustiado ___

Enojado ___ Feliz ___

Alejado ___ Intolerante ___

Pesimista ___ Deprimido ___

Optimista ___ Animado ___

Activo ___ Seguro ___

¿Cada cuanto se altera el paciente en la semana?:_______________________________________

¿La paciente se calma fácilmente?: SI NO

Si su respuesta es NO, Justifique: _____________________________________________________

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¿El paciente actualmente tiene una relación de pareja?: SI NO

¿Hace cuanto la tiene o hace cuanto No la tiene?: ______________________________________

¿Cree usted que el tener una pareja le ayudaría a que su estado de ánimo sea diferente? ¿Por qué?: ___________________________________________________________________________

¿En los últimos tres meses ha notado algún cambio significativo en el estado de ánimo y físicamente de la paciente?: SI NO

Por favor descríbanos dichos cambios: ________________________________________________

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¿El comportamiento del paciente es el mismo

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