Entrevista Clinica
klypxo9 de Abril de 2014
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ENTREVISTA CLINICA
Andrés M., Ponce
Psicólogo
Esp. Psicología Forense
Mg. Psicología Jurídica
2012
Consecutivo N. ____
Fecha _______________________
Hora ________________________
DATOS DEL EVALUADOR
Nombres y Apellidos __________________________________________
Centro de servicio __________________________________________
Tarjeta profesional T.P.N. __________________________________________
Dirección __________________________________________
Teléfonos: __________________________________________
DATOS GENERALES: ( D. G.)
Nombres y Apellidos __________________________________________
Género sexual Masculino ( ) Femenino ( )
Documento de identidad __________________________________________
Dirección residencia __________________________________________
Ciudad donde reside __________________________________________
Barrio __________________________________________
Teléfonos __________________________________________
Contacto familiar __________________________________________
Fecha de nacimiento __________________________________________
Lugar de nacimiento __________________________________________
Edad __________
Sistema de salud __________________________________________
Estado civil __________________________________________
Número de hijos __________________________________________
Religión __________________________________________
Escolaridad __________________________________________
Ocupación __________________________________________
FUENTE DE HISTORIA CLÍNICA (F.H.)
Información suministrada por paciente: ( )
Información suministrada por familia: ( )
Información suministrada por allegados ( )
Información suministrada por otra Historia clínica ( )
Paciente remitido ( )
Quien remite _________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: (M.C.)
“____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________”
ANTECEDENTES FAMILIARES: (A.F.)
Enfermedades médicas en familiares:
________________________________________________________________________________
Enfermedades mentales en familiares:
________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES: ( A.P.)
Enfermedades médicas
________________________________________________________________________________
DINÁMICA FAMILIAR ( D.F.)
________________________________________________________________________________
ESTADO ACTUAL (E.A.):
________________________________________________________________________________
HISTORIA PERSONAL RELEVANTE:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EVALUACIÓN MENTAL (E.M.): (Para el ojo clínico del psicólogo)
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