Entrevista Clinica

HISTORIA CLÍNICA MULTIMODAL

Fecha: __________________

Terapeuta que aplica la HCM: _____________________________________________________________

I. DATOS GENERALES

1. Nombre: _______________________________________________________________________

2. Dirección: ______________________________________________________________________

3. Teléfono: ____________________________ 4. Edad: ____________________

5. Ocupación: __________________ 6. Sexo: (F) (M)

7. ¿Por quién fue referido? ___________________________________________________________

8. Estado Civil:

a. Soltero(a) b. Separado(a) c. Viudo (a) d. Divorciado(a)

e. Casado(a) f. Unión Libre g. ¿Se ha vuelto a casar? Sí ______ No_______

f. Si es así, ¿Cuántas veces? : _________________________________________________

II. DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS PRESENTES

a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración de sus principales problemas

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

b) Estime la severidad de su(s) problema(s) con base en la siguiente escala. Tache el número que mejor describa su situación

1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo

4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante

c) ¿Cuándo comenzaron sus problemas? (de fecha si es posible)

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__________________________________________________________________________________

d) ¿A qué atribuye sus problemas? ____________________________________________________

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e) Describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas

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f) Indique de qué manera ha intentado resolver sus problemas, y señale los resultados obtenidos

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III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

a) Fecha y Lugar de nacimiento: _______________________________________________________

b) Hermanos: Número de hermanos ___________ Edades: ___________

Número de hermanas ___________ Edades: ___________

c) Padre: ¿Vive? ___________ Si es así, su edad es ___________años

Su ocupación es _____________________ Su salud es _______________________________

¿Murió? _______________________ Si es así, ¿qué edad tenia al morir? __________________

¿Qué edad tenía usted cuando su padre murió? ______________________

d) Madre: ¿Vive? ___________ Si es así, su edad es ___________años

Su ocupación es _____________________ Su salud es _________________

¿Murió? ___________ Si es así, ¿qué edad tenia al morir? _________________

¿Qué edad tenía usted cuando su madre murió? __________________________

e) Educación: ¿Cuál es su último grado escolar? _____________________________

f) Antecedentes: Subraye los términos que se apliquen a usted durante su infancia

1. Infancia feliz

2. Mojar la cama

3. Problemas emocionales y de conducta

4. Problemas escolares

5. Problemas familiares

6. Fuertes creencias religiosas

7. Problemas médicos

8. Abuso sexual

9. Infancia infeliz

10. Tartamudez

11. Problemas legales

12. Abuso de drogas

13. Terrores nocturnos

14. Comerse las uñas

15. Chuparse el dedo

16. Temores o miedos

g) ¿Qué clase de trabajo realiza usted? _________________________________________________

¿Cuántas horas al día? _________ ¿Qué clase de trabajo ha tenido anteriormente?

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¿Está usted satisfecho con su trabajo actual? ______ Si contestó negativamente por favor explique: _______________________________________________________________________

¿Cuál es su ingreso quincenal? _____________________________________________________

¿Cuánto gasta a la quincena? ______________________________________________________

h) ¿Cuáles fueron sus ambiciones pasadas? _____________________________________________

¿Cuáles son sus ambiciones presentes? ______________________________________________

ANÁLISIS MULTIMODAL

La siguiente sección está diseñada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle.

IV. CONDUCTA

a) Subraye cualquiera de las conductas que apliquen a usted

1. Problemas de comer

2. tomar drogas

3. vomitar

4. conductas extrañas

5. beber en exceso

6. intentos de suicidio

7. compulsiones

8. desidia

9. pérdida de control

10. 10. fobias, miedos o temores

11. llorar

12. fumar

13. aislamiento

14. tics nerviosos

15. no conserva el trabajo

16. problemas de sueño

17. correr riesgos

18. flojera

19. explosiones temperamentales

20. conducta agresiva

21. otros

b) Indique si existe algún talento o habilidad del cual se sienta orgulloso

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c) ¿Qué le gustaría hacer más? _______________________________________________________

¿Qué le gustaría hacer menos? _____________________________________________________

¿Qué le gustaría comenzar a hacer? _________________________________________________

¿Qué le gustaría dejar de hacer? ____________________________________________________

V. SENTIMIENTOS

a) Subraye cualquiera de los sentimientos que se apliquen frecuentemente a usted

1. enojado

2. fastidiado

3. deprimido

4. ansioso

5. temeroso

6. aterrorizado

7. feliz

8. infeliz

9. aburrido

10. contento

11. excitado

12. otros

b) enliste sus cinco miedos principales

1. ______________________

2. -------------------------------------

3. ______________________

4. _______________________

5. ______________________

c)

d) ¿Qué sentimientos le gustaría experimentar más a menudo? _____________________________

_______________________________________________________________________________

e) ¿Qué sentimientos le gustaría experimentar menos a menudo? ___________________________

_______________________________________________________________________________

f) ¿Qué sentimientos positivos ha experimentado recientemente? ___________________________

_______________________________________________________________________________

g) ¿Cuándo es más probable que pierda el control de sus sentimientos? ______________________

_______________________________________________________________________________

h) Describa cualquier situación que lo haga sentir en calma o relajado ________________________

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i) Por favor complete las siguientes frases:

- Si pudiera decir cómo me siento ahora, diría que __________________________

- Una de las cosas por las que me siento orgulloso(a) es _____________________

- Una de las osas por las que me siento culpable es _________________________

- Me siento de lo más feliz cuando _______________________________________

- una de las cosas que más triste me pone es ______________________________

- Me enojo muchísimo cuando __________________________________________

VI. SENSACIONES FÍSICAS

a) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que apliquen a usted

1. mareo

2. palpitaciones

3. tensión muscular

4. escuchar cosas

5. ruborización

6. boca seca

7. problemas intestinales

8. entumecimiento

9. tics

10. dolor de espalda

11. dolores de pecho

12. pérdida de la conciencia

13. problemas visuales

14. activado o con energía

15. descansado

16. dolores de cabeza

17. espasmos musculares

18. breves desmayos

19. ojos llorosos

20. problemas de la piel

21. incapaz de relajarse

22. hormigueo

23. malestar estomacal

24. fatiga

25. temblores

26. disgusto al ser tocado

27. sudoración excesiva

28. problemas de audición

29. relajado

30. otras

b) Historia Menstrual

Edad

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