Entrevista Clinica

ENTREVISTA CLÍNICA PARA ADULTOS

Y DATOS PARA LA ELABORACIÓN DEL REPORTE INTEGRAL.

I. FICHA DE IDENTIDAD:

1. Nombre.

2. Sexo.

3. Edad.

4. Fecha de nacimiento.

5. Lugar de nacimiento y de residencia actual:

6. Nacionalidad.

7. Escolaridad.

8. Ocupación actual.

9. Religión.

10. Estado civil

11. **EN CASO DE ESTAR CASADO: NOMBRE, EDAD, ESCOLARIDAD Y OCUPACION DEL ESPOS.

12. No. De hijos, edad y escolaridad de cada uno.

13. No. De hermanos.

14. Lugar que ocupa en la familia.

II. ELABORACIÓN DE GENORAMA.

III. DESCRIPCION FÍSICA DEL PACIENTE.

IV. EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL:

1. Presentación:

- Conciencia: A) Psicológica: Autopsíquica (quien soy, donde estoy): ____________ Alupsíquica (tiempo, espacio circunstancia) __________________ B). Neurológica (estado de vigilia) Se altera por: Obnubilación_______Somnolencia________Estupor________ Coma________

-Aspecto general: Aliño (tipo y de ropa, combinación y adecuación de su uso) ___________ Arreglo

de cabello y tamaño:____________Higiene:____________ Maquillaje: ___________ - Facies: Enojo_____ Angustia_____ Ansiedad______ Tristeza ______ Morica (sonrisa de base) ______ Boba (Retraso Mental)______ Inexpresiva______

- Postura: Rígida_____ Seductora ______ Relajada_______ Sentado______ Inquieto____ Otro____________

-Actitud: Seductora_____ Oposicionista_____ Descalificadora______ Negativista :a).Activo:____b).Pasivo:_____ Agresiva_____ Sumision Extrema____ Desobediencia_____ Manipuladora____ Grado de cooperacion y esfuerzo __________

2. Discurso [Emisión del Lenguaje]:

- Volumen: Alto________ Bajo________ Otro_____________

- Tipo: Discurso Congruente: _______ Discurso Incongruente______

- Tono: Masculino _____ Profundo ______ Suave______ Acorde a su persona_____ Disfemia ______ Dislalias______ Puerilismo (hablar como niña)______Velocidad) Rápido_______ b).Lento_____Disartria (dificultad para pronunciar palabras)_______ Ecolalia(repetir palabras)________ Cropolalia (groserías)_________

3. Conducta Motora y Estado afectivo:

-Conducta motora: Acinesia__________Mov.Involuntario:__________ Poses:_______

- Marcha: Ataxia______ Lateralidad (camina de lado)_______ Otro_________________

- Afecto: Expresión Facial: ______________ Gestos:_____________ Características del habla:___________ Presión:____________ Volumen:____________

4. Estado Cognoscitivo:

-Atención:_________

-Orientación: Identidad___________ Tiempo:____________ Espacio_____________

-Lenguaje: Fluidez:________Comprensión (obedece ordenes, responde si/no)______________

-Memoria: M. verbal (recuerda un relato breve) _____________ M.visual (recuerda el sitio donde se esconde un objeto) __________________

-Razonamiento (juicio practico): ____________Abstracción (interpreta proverv.) __________

6. Pensamiento:

-Proceso: Coherencia (dirección hacia un objetivo, lógica):____________________________

-Tipos: Perseverancia (imposibilidad para cambiar de idea)______ Viscosidad (insiste en conversar) _______ Fuga de ideas (pensamiento rápido con nuevas ideas) Disgregaciones (desviar el tema) Proligidad (Dar explicaciones no necesarias)______ Bloqueo (se para el habla, y luego continua)________ Disgregado (pensamiento por saltos)_______ Incoherencia ______

-Contenido:

 IDEAS OBSESIVAS (ideas recurrentes absurdas y atormentadora)____________ Tipos:

1. Duda (inhibitorias) _________ 2. Impulsivas (ideas absurdas para que haga daño) _______

3. Intelectuales _______ 4.Inhibitorias (escrúpulos exagerados)

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