Ficha BIOPSICOSOCIAL

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LIC. BENITO JUÁREZ GARCÍA

TURNO MATUTINO

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               FICHA BIOPSICOSOCIAL

CICLO ESCOLAR

I. DATOS GENERALES

NOMBRE DEL NIÑO (A)

EDAD:

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S)

FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR:

NACIONALIDAD

SEXO:

PESO:

ESTATURA:

TIPO SANGUÍNEO

ESCUELA DE PROCEDENCIA

PARTICULAR (   )

GOBIERNO (   )

MOTIVO DEL CAMBIO

II. DATOS FAMILIARES

NOMBRE DEL PADRE:

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S)

           EDAD

FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR:

NACIONALIDAD

NIVEL DE ESTUDIOS

CARGO QUE DESEMPEÑA

HORARIO DE TRABAJO

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA

SI

(    )

NO

(    )

¿CUÁL?

ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOS HEREDITARIOS

NOMBRE DE LA  MADRE:

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S)

           EDAD

FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR:

NACIONALIDAD

NIVEL DE ESTUDIOS

CARGO QUE DESEMPEÑA

HORARIO DE TRABAJO

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA

SI

(    )

NO

(    )

¿CUÁL?

ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOS HEREDITARIOS

III. ANTECEDENTES PRENATALES

EDAD DE LA MADRE EN EL PARTO

EMBARAZO Nº

PRESENTÓ ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO; ESPECIFIQUE:

AMENAZA DE ABORTO (   )

AMENAZA DE PARTO PREMATURO (    )

AUMENTO EXCESIVO DE PESO (    )

TRAUMATISMOS (   )

AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL (   )

ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS (   )

OTROS

IV. ANTECEDENTES PERINATALES

EDAD GESTACIONAL AL MOMENTO DEL NACIMIENTO

ATENDIDO EN

PARTO NATURAL:  SI (   )     NO (   )     CESÁREA : PROGRAMADA (   )     URGENCIA (   )

MOTIVO

SE LE APLICÓ ANESTESIA DURANTE EL PARTO:

SI (   )     NO (   )

DE QUÉ TIPO

NECESIDAD DEL USO DE FÓRCEPS:

SI (   )     NO (   )

AL MOMENTO DEL NACIMIENTO SU BEBÉ PRESENTÓ ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS: (MARQUE CON UNA X)

APNEA NEONATAL (AUSENCIA DE RESPIRACIÓN)

ICTERICIA (TINTE AMARILLO DE LA PIEL)

CIANOSIS (TINTE AZULOSO DE LA PIEL)

INGESTIÓN DE MECONIO O LÍQUIDO AMNIÓTICO

CIRCULAR DE CORDÓN

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

OTROS

ESPECIFIQUE

PESO Y TALLA DE SU BEBÉ AL NACER

VALOR APGAR OBTENIDO

V. ANTECEDENTES POSTNATALES Y DE DESARROLLO

LACTANCIA: SENO MATERNO (   )     BIBERÓN (   )

¿CUÁNTO TIEMPO?

EDAD DE ABLACTACIÓN

INTOLERANCIA A ALGÚN ALIMENTO

VACUNAS Y REFUERZOS QUE HA RECIBIDO (MARQUE CON UNA X)

DPT (   )  SARAMPIÓN (   )  POLIOMIELITIS (   )  BCG (   )  TRIPLE VIRAL (   )  OTRAS (   )  ¿CUÁLES?    

A QUÉ EDAD SU HIJO (A) LOGRÓ LO SIGUIENTE:

SEGUIR OBJETOS CON LA MIRADA

INICIO DE LA DENTICIÓN

SOSTENER LA CABEZA

GATEAR

MANTENERSE SENTADO (A)

CAMINAR

CONTROL DE ESFÍNTERES: DIURNO

LATERALIDAD (DIESTRO Ó ZURDO)

NOCTURNO

HABLAR

DESCRIBA BREVEMENTE SU LENGUAJE ACTUAL:

VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

QUÉ PADECIMIENTOS HA PRESENTADO SU HIJO (A). MARQUE CON UNA X

ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:   SARAMPIÓN (   )   RUBEÓLA (   )   PAROTIDITIS (   )

VARICELA (   )

ALERGIAS: SI (   )     NO (   )     ESPECIFIQUE

TRAUMATISMOS: SI (   )    NO (   )    ESPECIFIQUE

CIRUGÍAS: SI (   )    NO (   )    ESPECIFIQUE

CONVULSIONES: SI (   )    NO (   )

MOTIVO POR EL QUE SE PRESENTARON

OTROS

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA: SI (   )    NO (   )       ¿CUÁL?

HA SIDO SOMETIDO (A) A TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: SI (   )   NO (   )

PADECE ALGUNA MALFORMACIÓN FÍSICA APARENTE: SI (   )     NO(   )

¿CUÁL

SE ENCUENTRA ACTUALMENTE BAJO ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO: SI (   )    NO (   )

EN QUÉ CONSISTE

SE LE HA PRACTICADO ALGÚN ESTUDIO ESPECIALIZADO POR ALGÚN PROBLEMA ESPECÍFICO:

SI (   )    NO (   )       ¿POR QUÉ MOTIVO?

DE QUE TIPO:   MÉDICO (   )   NEUROLÓGICO (   )   PSICOLÓGICO (   )   OTROS (   )

ESPECIFIQUE

DEFICIENCIAS SENSORIALES:   TRASTORNOS DE LA VISTA (   )

TRASTORNOS DE LA AUDICIÓN (   )

CON QUE SERVICIO INSTITUCIONAL CUENTA SU HIJO (A):

IMSS (   )    ISSSTE (   )     PEMEX (   )    PARTICULAR (   )    ESPECIFIQUE

NOMBRE DEL MÉDICO PARTCULAR

DOMICILIO DEL CONSULTORIO

TELÉFONO

VII. SUEÑO Y ALIMENTACIÓN

CUÁNTAS HORAS DURANTE LA NOCHE DUERME SU HIJO (A)

DUERME SIESTA:   SI (   )    NO (   )

PRESENTA PROBLEMAS ANTES (   ),  DURANTE (   ) O DESPUÉS (   ) DE DORMIR

ESPECIFIQUE CUÁL

EL NIÑO DUERME EN: CAMA INDEPENDIENTE (   )    CAMA COMPARTIDA (   ) ¿CON QUIÉN?

CUÁNTOS DÍAS A LA SEMANA SU HIJO (A) CONSUME LOS SIGUIENTES ALIMENTOS: (ANOTAR NÚMERO)

LECHE (   )    CARNE (   )    HUEVOS (   )   FRUTAS (   )    CEREALES (   )     PESCADO (   )    VERDURAS Y LEGUMBRES (   )

¿CUÁLES SON SUS ALIMENTOS PREFERIDOS?

¿CUÁLES ALIMENTOS RECHAZA POR COMPLETO?

PESO Y TALLA ACTUAL

VIII. RELACIÓN  AFECTIVOSOCIAL

LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS

PERSONAS CON LAS  QUE VIVE EL NIÑO  (ANOTAR EL NÚMERO)

PADRE (   )     MADRE (   )     HERMANOS (   )     ABUELOS (   )     TÍOS (   )       PRIMOS (   )       OTROS (   )

¿QUIÉN SE ENCARGA DE SU ATENCIÓN?

¿CÓMO ES LA RELACIÓN CON EL PADRE?

¿CON SU MADRE?

¿CON LOS HERMANOS  

¿A QUIÉN PREFIERE?

¿CUÁLES SON LOS SENTIMIENTOS Y EMOCIONES QUE MÁS EXPRESA?

BERRINCHES (   )      LLANTO EXCESIVO (   )     AGRESIVIDAD (   )      SUCCIÓN DEL PULGAR (   )     MORDERSE LAS UÑAS (   )

CARIÑO (   )          ALEGRIA (   )                  PENA (   )                 ORINARSE EN LA CAMA (   )            SUELE MENTIR  (   )

EN QUE ACTIVIDADES DE LA CASA PERMITE PARTICIPAR A SU HIJO (A)

ES INDEPENDIENTE PARA:  COMER (   )       BAÑARSE (   )      VESTIRSE (   )

¿A QUÉ JUEGA PREFERENTEMENTE Y CON QUIÉN?

¿CUÁLES SON SUS JUGUETES PREFERIDOS?

¿REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD DEPORTIVA O RECREATIVA POR LAS TARDES?

¿CÓMO SE RELACIONA CON LOS DESCONOCIDOS?

Maestro de 6° “B”

JESUS ALEJANDRO CANSECO HUERTA

LUGAR Y FECHA:

NOMBRE Y FIRMA DEL INFORMANTE: