Ficha BIOPSICOSOCIAL
Enviado por jach84 • 9 de Noviembre de 2015 • Trabajos • 1.195 Palabras (5 Páginas) • 118 Visitas
[pic 1] | LIC. BENITO JUÁREZ GARCÍA TURNO MATUTINO 30DPR1707K |
FICHA BIOPSICOSOCIAL | |||||
CICLO ESCOLAR | |||||
I. DATOS GENERALES | |||||||
NOMBRE DEL NIÑO (A) | EDAD: | ||||||
APELLIDO PATERNO | APELLIDO MATERNO | NOMBRE (S) | |||||
FECHA DE NACIMIENTO: | LUGAR: | NACIONALIDAD | |||||
SEXO: | PESO: | ESTATURA: | TIPO SANGUÍNEO | ||||
ESCUELA DE PROCEDENCIA | |||||||
PARTICULAR ( ) | GOBIERNO ( ) | MOTIVO DEL CAMBIO | |||||
II. DATOS FAMILIARES | |||||||
NOMBRE DEL PADRE: | |||||||
APELLIDO PATERNO | APELLIDO MATERNO | NOMBRE (S) | EDAD | ||||
FECHA DE NACIMIENTO: | LUGAR: | NACIONALIDAD | |||||
NIVEL DE ESTUDIOS | CARGO QUE DESEMPEÑA | ||||||
HORARIO DE TRABAJO | |||||||
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA | SI | ( ) | NO | ( ) | ¿CUÁL? | ||
ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOS HEREDITARIOS | |||||||
NOMBRE DE LA MADRE: | |||||||
APELLIDO PATERNO | APELLIDO MATERNO | NOMBRE (S) | EDAD | ||||
FECHA DE NACIMIENTO: | LUGAR: | NACIONALIDAD | |||||
NIVEL DE ESTUDIOS | CARGO QUE DESEMPEÑA | ||||||
HORARIO DE TRABAJO | |||||||
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA | SI | ( ) | NO | ( ) | ¿CUÁL? | ||
ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOS HEREDITARIOS |
III. ANTECEDENTES PRENATALES | |||||
EDAD DE LA MADRE EN EL PARTO | EMBARAZO Nº | ||||
PRESENTÓ ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO; ESPECIFIQUE: | |||||
AMENAZA DE ABORTO ( ) | AMENAZA DE PARTO PREMATURO ( ) | AUMENTO EXCESIVO DE PESO ( ) | TRAUMATISMOS ( ) | ||
AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ( ) | ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS ( ) | OTROS |
IV. ANTECEDENTES PERINATALES | |||||
EDAD GESTACIONAL AL MOMENTO DEL NACIMIENTO | ATENDIDO EN | ||||
PARTO NATURAL: SI ( ) NO ( ) CESÁREA : PROGRAMADA ( ) URGENCIA ( ) | MOTIVO | ||||
SE LE APLICÓ ANESTESIA DURANTE EL PARTO: | SI ( ) NO ( ) | DE QUÉ TIPO | |||
NECESIDAD DEL USO DE FÓRCEPS: | SI ( ) NO ( ) |
AL MOMENTO DEL NACIMIENTO SU BEBÉ PRESENTÓ ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS: (MARQUE CON UNA X) | ||||||
APNEA NEONATAL (AUSENCIA DE RESPIRACIÓN) | ICTERICIA (TINTE AMARILLO DE LA PIEL) | CIANOSIS (TINTE AZULOSO DE LA PIEL) | ||||
INGESTIÓN DE MECONIO O LÍQUIDO AMNIÓTICO | CIRCULAR DE CORDÓN | MALFORMACIONES CONGÉNITAS | ||||
OTROS | ESPECIFIQUE | |||||
PESO Y TALLA DE SU BEBÉ AL NACER | VALOR APGAR OBTENIDO |
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