Financiacion De La Salud

Problema FINANCIACIÓN DE LA SALUD

Autores: JORGE ANDRES VALDERRAMA

Resumen

Palabras Claves

OMS, FOSYGA, POS, OIT, MANCOMUNICACION, SNSS, SGSSS, SGP.

Abstract

Key words

OMS, FOSYGA, POS, OIT, POOLING, SNSS, SGSSS, SGP.

Introducción

Hoy, cualquier cambio económico, político, financiero, cultural, religioso afecta a todos los individuos de la Tierra, puesto que el planeta entero funciona como un sistema globalizado. Durante los últimos años, el componente de sostenibilidad financiera para la salud es imprescindible, pero contar con ese sostenimiento no garantizara la cobertura universal. En el contexto actual de crisis esto pone en evidencia la necesidad de implantar medidas que ayuden a fortalecer los sistemas de salud, de equidad, eficacia, eficiencia, calidad y satisfacción del usuario, y por otra, se busca la descentrali¬zación de los servicio; a nivel global en todos los países existen oportunidades para conseguir más con los mismos recursos y el requisito final es asegurar que los recursos financieros se utilicen de manera eficiente, suma¬dos a la mejora del control de la calidad.

Las reformas de los sistemas de salud latinoa¬mericanos, orientadas por las ideas neolibe¬rales del Banco Mundial, han determinado cambios sustanciales en la forma como se administran los recursos y se atiende a la población. Al evaluar a 139 países en su estudio anual de competitividad, el Foro Económico Mundial (FEM,) ubicó a Colombia en el puesto 68, un lugar arriba que el del año pasado, pero con un avance modesto, dado que entre el 2008 y el 2009 el país había mejorado cinco posiciones (del 74 al 69). Para hacer el escalafón se utilizan indicadores relacionados con temas institucionales, de infraestructura, ambiente macroeconómico, salud, educación, mercado laboral, tecnología e innovación.

Con respecto a los instrumentos de financiamiento o de recaudación de ingresos para el financiamiento de estos sistemas la respuesta es muy sencilla, estos se financian con contribuciones obligatorias a través de impuestos generales. Cuando hablamos de financiamiento vía impuestos y contribuciones no estamos hablando de un régimen subsidiado y régimen contributivo, estamos hablando de un sistema de aseguramiento universal financiando a través de impuestos y contribuciones; todos la población se encuentra bajo un mismo régimen.

Todos los países tienen la posibilidad de recaudar más dinero para la salud a nivel nacional, siempre que los gobiernos y las personas se com¬prometan a hacerlo, en la actualidad, hasta los países de ingresos altos reconocen que tienen que reexaminar continuamente su avance para hacer frente al aumento de los costos y de las expectativas. Mientras el mundo lucha contra la desaceleración económica, la globa¬lización de las enfermedades y de las economías, y la creciente demanda de atención a los enfermos crónicos relacionada en parte con el envejecimiento de las poblaciones, la necesidad de una cobertura sanitaria universal y de una estrategia para financiarla

En Colombia aunque en este momento, el país cuente con dos ministros de hacienda, uno de ellos en el Ministerio de Salud. El gasto total en salud en el país se ha incrementado de manera importante, pasó de 9.49 billones de pesos en 1993 a 30 billones de pesos en el 2012, según las cifras del Ministerio de Salud.

El sistema está atravesando una de las mayores crisis financieras de toda su historia a causa, según el Gobierno nacional, de la insuficiencia de recursos que se manejan; pero en realidad esto se debe, entre otras causas, a la falta de legitimidad social y a las profundas contradicciones entre los agentes del sistema, que no se han podido solucionar a pesar de tres intentos de reforma en los últimos 10 años, lo que representa un elevado costo institucional. Esto ha llevado a que la Organización Mundial de la Salud catalogue al sistema de salud colombiano como el número 68 en desempeño a nivel internacional. Cada vez se destinan menos recursos para invertir en salud: mientras que en 1999 se invertía el 9,3% del PIB, hoy solo alcanza al 6,4%, lo que va en contravía con la tendencia mundial, que va en aumento. Indudablemente, para poder implementar las políticas recomendadas por el Banco Mundial en un país como Colombia, se hace preciso que exista armonía entre su Constitución Política y los requerimientos del Banco que financia los proyectos. Así, la capacidad de los sistemas sanitarios para prestar servicios de calidad y mejorar la salud. Reforma de salud de 1993, que se plasma en el documento de la Ley 100 (6), es una supuesta respuesta a esa necesidad. Reducir este despilfarro mejoraría en gran medida la capacidad de los sistemas sanitarios para prestar servicios de calidad y mejorar la salud.

ANÁLISIS GLOBAL

Los últimos años han sido testigo del compromiso mundial de aumentar los recursos destinados a la salud tanto de las fuentes de financiación nacionales como de las externas. Desde 2001 en adelante los asociados en el desarrollo también han renovado su compromiso de estrechar la colaboración con los países para garantizar la armonización y alineación de los objetivos.

En este sentido, la OMS es el organismo líder junto con la OIT en la iniciativa de las Naciones Unidas para ayudar a los países a desarrollar una Red de protección social que incluya el tipo de protección frente a los riesgos financieros analizados; para la Organización Mundial de la Salud, el principal objetivo de la función de financiamiento en todo sistema de salud es el de brindar protección financiera ante el riesgo asociado con la salud. “Esto significa reducir o eliminar la posibilidad de que una persona no tenga la capacidad de pagar esos servicios de salud, o de que se empobrezca si trata de hacerlo.”

Con el fin de facilitar la adopción y aplicación de los modelos de la OIT, esta proporciona asistencia técnica a los países miembros. Los programas de cooperación técnica incluyen promoción de empleos y prácticas; administración laboral y relaciones industriales; seguridad social y condiciones de trabajo, como salud y seguridad laboral.sólo una de cada cinco personas en todo el mundo está cubierta con una seguridad social amplia que también incluya la pérdida salarial en caso de enfermedad, y más de la mitad de la población del mundo carece de todo tipo de protección social formal.

Los sistemas de salud de cobertura universal que conocemos son esencialmente de carácter público.

Esto es, en todos los países con sistemas de cobertura universal el sistema de salud que garantiza la cobertura universal lo hace a través de un sistema en el cual el gobierno (central y/o local) organiza y regula la financiación y la provisión de un conjunto de servicios de salud a los cuales tiene derecho toda la población (universal).

Ejemplos de SNSS es el sistema de salud Inglaterra en el cual el gobierno organiza y financia la prestación del servicio de salud y da acceso universal a toda la población, como un derecho ciudadano.

Ejemplos de SNASS son los casos de los sistemas de salud de Alemania y Francia en la cual la cobertura universal se da a través de sistemas de aseguramiento en salud obligatorios; la recaudación y administración de los fondos es hecha por instituciones públicas o instituciones privadas sin fines de lucro, la prestación de servicios es hecha por proveedores públicos o privados sin fines de lucro; mayoritariamente.

Es importante precisar que cuando decimos financiamiento público, esto se refiere a que el financiamiento del sistema es resultado de una política del Estado; como la obligatoriedad de las contribuciones y/o de los impuestos, no necesariamente implica que las de la gestión de estos recursos tengan que ser hecha por instituciones del gobierno.

Los fondos pueden proceder de varias fuentes: impuestos sobre la renta y basados en el salario, impuestos al valor añadido sobre una base más amplia o impuestos especiales sobre el tabaco y el alcohol, y/o primas de seguro. La fuente es menos importante que las políticas desarrolladas para administrar los sistemas de prepago. Todos los países pueden hacer más para recaudar fondos para la salud o para diversificar las fuentes de financiación, con el fin de disminuir la dependencia de los pagos directos mediante la promoción del prepago y la mancomunación, y de utilizar los fondos con mayor eficiencia y equidad, siempre que exista una voluntad política.

Colombia atraviesa por lo que algunos ya llaman el “colapso” del sistema de salud y el fracaso del modelo instituido por la Ley 100 de 1993. Esto claramente queda en evidencia en este estudio, en el que la particular situación de Colombia deja lamentables conclusiones. Una de ellas es que nuestro país muestra el Ingreso Nacional Bruto per Cápita más bajo de todos, así como el gasto en salud por habitante y como porcentaje del PIB.

La salud puede ser pionera en el aumento de la eficiencia y la igualdad. Por ejemplo, los responsables políticos de la sanidad pueden hacer mucho para reducir las pérdidas, especialmente en los contratos. También pueden tomar medidas, incluyendo las normativas y las legislativas, para mejorar la prestación de servicios y la eficiencia general del sistema; medidas que después podrían seguir otros sectores.

A pesar de que el apoyo económico nacional para la cobertura universal será de suma importancia para su sostenibilidad, no es realista esperar que la mayoría de los países con ingresos bajos consigan a corto plazo la cobertura universal sin ayuda. La comunidad internacional deberá apoyar económicamente los esfuerzos nacionales de los países más pobres para ampliar rápidamente el acceso a los servicios.

En su camino hacia la cobertura universal, los países se encuentran con tres problemas fundamentales relacionados entre sí. El primero es la disponibili¬dad de recursos. Ningún país, con independencia de su riqueza, ha sido capaz de garantizar a todas las personas el acceso inmediato a todas las tecnologías o intervenciones que puedan mejorar la salud o prolongar la vida.

La otra barrera para la cobertura universal es la dependencia excesiva de los pagos directos en el momento en que la gente necesita asistencia. Esto incluye los pagos de medicamentos sin recetas y las cuotas de las consultas y los procedimientos. Aun disponiendo de algún tipo de seguro médico, puede ser obligatorio contribuir en forma de copagos, coaseguros o deducibles.

El tercer obstáculo para avanzar más rápido hacia la cobertura universal es el uso ineficiente y no equitativo de los recursos. Se malgasta el 20–40% de los recursos destinados a la salud, siendo ésta una estimación conserva¬dora. Reducir este despilfarro mejoraría en gran medida la capacidad de los sistemas sanitarios para prestar servicios de calidad y mejorar la salud. Una mayor eficiencia suele facilitar la argumentación del ministerio de salud.

ANÁLISIS LOCAL

Se considera que el financiamiento del sistema de salud de Colombia puede asemejarse al de los países desarrollados, si se le mira desde la perspectiva de los aportes del sector privado en el gasto total; pese a que los prestadores privados son esenciales en el modelo, el Estado lo financia predominantemente. Como referencia se señala que, mientras en la mayoría de los países latinoamericanos el aporte del sector privado al financiamiento de la salud es superior al 50%, en Colombia es tan solo del 24%.

Muchos estudios señalan a Colombia como el país más costoso del mundo en tal aspecto. Vale la pena anotar aquí que, según el Departamento Nacional de Estadísticas (DANE), hay meses en los que los incrementos de los costos de salud superan en tres veces el del índice de precios al consumidor (IPC) en los demás ítems. Igualmente, la desalarización mencionada, dada su tendencia a aumentar, conducirá a una inevitable crisis financiera del sector salud. Aunque los expertos no se han puesto de acuerdo sobre el tamaño del déficit financiero del sector, y aunque algunos insisten en que los recursos sí alcanzan para atender a toda la población con un POS unificado, el incremento de la pobreza, el envejecimiento de la población y otros fenómenos, auguran una falta de sostenibilidad del financiamiento de la salud en Colombia. Algunos síntomas que muestran la gravedad del problema financiero de la saluden el país, pueden percibirse en el déficit hospitalario, con cifras que oscilan entre 3,5 y 4,5 billones de pesos en deudas, mientras que los costos de intermediación pueden alcanzar los 9 billones de pesos.

El financiamiento de la salud en Colombia se hace mediante contribuciones del gobierno, de los trabajadores asalariados, de los independientes afiliados y de las contribuciones de los empleadores. Estos recursos se recogen en el denominado (Fosyga), a través de dos subcuentas: una para el régimen contributivo y otra para el subsidiado, La población pertenece al sistema a través de uno de los dos regímenes.

El régimen contributivo se encuentra financiado por el aporte de empleados y trabajadores independientes, y da derecho a un plan de beneficios elemental o Plan Obligatorio de Salud (POS), que puede ampliar su cobertura a través de la compra de un plan complementario (medicina prepagada).

El régimen subsidiado, a su vez, tiene derecho a un plan de beneficios limitado (POS subsidiado), en vías de equipararse con el POS contributivo , y obtiene su financiación de la cuenta de solidaridad del Fosyga, que deriva sus ingresos de un punto de la cotización del régimen contributivo, de un aporte de las cajas de compensación familiar, de aportes del presupuesto nacional, de rendimientos financieros, de recursos de remesas de utilidades de las exportaciones de petróleo y de recursos del IVA social.

Con la Ley 100 de 1993 se reorganizó la prestación de los servicios de salud en Colombia, para ampliar la cobertura a toda la población a través de los regímenes contributivo y subsidiado. De acuerdo con los supuestos que respaldaron dicha norma, se esperaba que a principios de la presente década el 70% de la población estuviera afiliada al régimen contributivo y que todos los colombianos contaran con el mismo plan de beneficios de salud. No obstante, según el Ministerio de la Protección Social, en la actualidad sólo el 39%

de la población está afiliada al régimen contributivo y el 55% al subsidiado. Así mismo, no se ha logrado la unificación del plan de beneficios y el sector enfrenta una serie de problemas financieros y administrativos que pueden comprometer su viabilidad en el corto plazo.

El régimen contributivo incluye a los trabajadores vinculados laboralmente mediante contrato de trabajo, a los pensionados y a las personas independientes con capacidad de pago. Los recursos para financiar este régimen provienen de la cotización obligatoria sobre el salario base de los afiliados al sistema, que actualmente es de 12,5%. De este porcentaje, dos tercios lo asume el empleador y un tercio los trabajadores. Un punto y medio de dichos aportes se traslada a la subcuenta de (Fosyga), para financiar el régimen subsidiado, 0,25 puntos a la subcuenta de promoción y prevención de la salud del mismo fondo y 0,25 puntos para cubrir las incapacidades originadas por enfermedad general.

El régimen subsidiado cubre a la población más pobre y vulnerable del país. Los departamentos y municipios desempeñan un papel importante en la administración de este

régimen, por cuanto es en el nivel local donde se determinan los beneficiarios del sistema, a

partir de la información del sistema de identificación de potenciales beneficiarios de programas sociales (Sisben).

Los recursos que financian el sistema de salud en Colombia son de naturaleza fiscal y parafiscal. Como se anotó, los recursos fiscales provienen del SGP, de los aportes del Presupuesto General de la Nación a la subcuenta de solidaridad del Fosyga, de las rentas cedidas a las entidades territoriales por la operación y explotación de monopolios rentísticos, y de los recursos propios de los departamentos y municipios. Por su parte, las rentas parafiscales provienen de los aportes de los cotizantes al régimen contributivo. Las rentas parafiscales se administran a través del Fosyga, que es una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social, manejada por encargo fiduciario

Es importante señalar que el análisis sobre el desajuste financiero del sector se ha centrado en la escasez de los recursos existentes, dejando de lado otra serie de aspectos importantes para el funcionamiento del sistema. Por ejemplo, valdría la pena evaluar si los recursos asignados se ejecutan de manera eficiente, y si las EPS tienen un esquema de incentivos apropiado para garantizar la provisión de servicios de salud oportunos y de calidad.

respecto a la financiación, estudio concluyen que el aumento del gasto en salud se ha financiado a través de recursos públicos bien sea con el presupuesto general de la nación, las regalías, los recursos propios de las entidades territoriales, las cotizaciones de los trabajadores, lo que ha permitido liberar a los hogares del gasto de bolsillo en salud. Sin embargo queda claro que bajo las tasas de crecimiento que se observaron en los últimos años el modelo no es sostenible por varias razones como son el crecimiento de la tasa de recobros al FOSYGA que pone en riesgo la sostenibilidad del régimen contributivo y de paso la solidaridad y así al régimen subsidiado. A su vez el aumento de los cupos en el régimen subsidiado y la ampliación de su POS implica una expansión en el gasto, lo que implica mayor carga fiscal, y finalmente el crecimiento inercial de los costos en salud con las nuevas tecnologías, el envejecimiento de la población, y el aumento de la cobertura del SGSSS, son temas que presionan el costo de atención en ambos regímenes.

CONCLUSIÓN

Es claro mayoría de los países de la región de América Latina, están muy por debajo de lo que podemos conseguir en términos de salud para el nivel de desarrollo económico o ingreso per cápita alcanzado. Así mismo, el nivel de gasto público en salud del país está muy por debajo del observado en otros países de la región que tienen mejores resultados de salud y niveles similares de desarrollo económico o de ingreso per cápita.

PALABRAS CLAVES

OMS: Organización Mundial de la Salud es la autoridad directiva y coordinadora de la acción sanitaria en el sistema de las Naciones Unidas.

FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantías

POS: Plan obligatorio de salud

OIT: Organización internacional de trabajo

MANCOMUNICACIÓN: Administración de los recursos

SNSS: Sistema nacional de servicios en salud

SGSSS: Sistema general de seguridad social en salud

SGP: Sistema general de participaciones

BIBLIOGRAFIA

http://www.procuraduria.gov.co/portal/media/file/Publicaci%C3%B3n%20-%20Finanzas%20en%20Salud.pdf

http://www.eclac.cl/publicaciones/xml/9/4239/lcl1037e.pdf

http://bdigital.ces.edu.co:8080/dspace/bitstream/123456789/144/1/Mecanismos_financiacion_sistema_seguridad_social_salud_antes_durante_despues.pdf

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