FORMATO ENTREVISTA CLÍNICA NIÑO

FORMATO ENTREVISTA NIÑOS

I. DATOS GENEREALES DEL PACIENTE:

Nombre del niño: ____________________________________________ Sexo: ___________________________

Fecha de nacimiento: __________________________________ Lugar: ________________________________

Edad Actual: ____________________________Pseudónimo: _________________________________________

Domicilio: _____________________________________________________________________________________

Teléfono: _________________________ tutor o responsable: ________________________________________

Motivo de Consulta: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. DATOS GENERALES DE LA FAMILIA:

a) Nombre del Padre: ___________________________________________ edad: ______________________

Lugar de Nacimiento: ______________________________ Escolaridad:____________

Ocupación: ____________________________ Lugar en la familia:________________________________

Características de Personalidad: ___________________________________________________________

____________________________________________________Según: ________________________________

Antecedentes Familiares patológicos (accidentes, enfermedades orgánicas y/o hereditarias, adicciones, problemas “nerviosos”, epilepsia, retardo mental, etc._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Nombre de la Madre : ______________________________________________ edad: ________________

Lugar de Nacimiento: ___________________________________ Escolaridad:______________________

Ocupación: _______________________________________ Lugar en la familia:_____________________

Características de Personalidad: ___________________________________________________________

____________________________________________________Según: ________________________________

Antecedentes Familiares patológicos (accidentes, enfermedades orgánicas y/o hereditarias, adicciones, problemas “nerviosos”, epilepsia, retardo mental, etc._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) FACTORES SOCIOECONÓMICOS:

El niño vive: con sus padres ___________________________________ con familiares___________________

En alguna institución __________________________________________________________________________

La casa es: sola_______________ condominio________________ multifamiliar________________________

Número de habitaciones______________ núm. de personas por habitación _______________________

¿Duermen personas de ambos sexos en la misma habitación? __________________________________

¿Vive con miembros de la familia de origen? ___________________________________________________

¿Quienes? ____________________________________________________________________

¿Por qué? ____________________________________________________________________________________

¿Vive alguna otra persona con la familia? ______________________________________________________

Nivel socioeconómico en el que se desenvuelve el niño? _______________________________________

Estado civil de los padres: Unión libre _______________________ matrimonio civil ____________________

Matrimonio religioso ___________________________________________________________________________

¿Quién satisface las necesidades físicas de la familia? __________________________________________

¿Cuántos hijos hay en la familia? _______________________________________________________________

¿Lugar que ocupa el paciente entre los hermanos? ____________________________________________

III. EMBARAZO:

Edad de los padres al concebir: Padre ____________________ Madre __________________

¿Embarazo planeado? _____________ Sexo deseado ______________Reacción del padre al enterarse _____________________________________________________________________________________

Reacción de la madre al enterarse ____________________________________________________________

Relación de los padres antes del embarazo ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿La madre trabajó durante su embarazo? ____________ ¿En qué? _______________________________

¿Trató de abortar?_________________________ ¿Qué utilizó? ______________________________________

¿Hubo mu8ertos o abortos antes del embarazo? _______________________________________________

¿Cómo se desarrolló el embarazo durante los primeros tres meses? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Explique si hubo: vómitos, mareos, sangrado, contracciones, etc.)

¿Estuvo en contacto con enfermos de

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