FORMATO ENTREVISTA CLÍNICA NIÑO

FORMATO ENTREVISTA NIÑOS

I. DATOS GENEREALES DEL PACIENTE:

Nombre del niño: ____________________________________________ Sexo: ___________________________

Fecha de nacimiento: __________________________________ Lugar: ________________________________

Edad Actual: ____________________________Pseudónimo: _________________________________________

Domicilio: _____________________________________________________________________________________

Teléfono: _________________________ tutor o responsable: ________________________________________

Motivo de Consulta: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. DATOS GENERALES DE LA FAMILIA:

a) Nombre del Padre: ___________________________________________ edad: ______________________

Lugar de Nacimiento: ______________________________ Escolaridad:____________

Ocupación: ____________________________ Lugar en la familia:________________________________

Características de Personalidad: ___________________________________________________________

____________________________________________________Según: ________________________________

Antecedentes Familiares patológicos (accidentes, enfermedades orgánicas y/o hereditarias, adicciones, problemas “nerviosos”, epilepsia, retardo mental, etc._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Nombre de la Madre : ______________________________________________ edad: ________________

Lugar de Nacimiento: ___________________________________ Escolaridad:______________________

Ocupación: _______________________________________ Lugar en la familia:_____________________

Características de Personalidad: ___________________________________________________________

____________________________________________________Según: ________________________________

Antecedentes Familiares patológicos (accidentes, enfermedades orgánicas y/o hereditarias, adicciones, problemas “nerviosos”, epilepsia, retardo mental, etc._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) FACTORES SOCIOECONÓMICOS:

El niño vive: con sus padres ___________________________________ con familiares___________________

En alguna institución __________________________________________________________________________

La casa es: sola_______________ condominio________________ multifamiliar________________________

Número de habitaciones______________ núm. de personas por habitación _______________________

¿Duermen personas de ambos sexos en la misma habitación? __________________________________

¿Vive con miembros de la familia de origen? ___________________________________________________

¿Quienes? ____________________________________________________________________

¿Por qué? ____________________________________________________________________________________

¿Vive alguna otra persona con la familia? ______________________________________________________

Nivel socioeconómico en el que se desenvuelve el niño? _______________________________________

Estado civil de los padres: Unión libre _______________________ matrimonio civil ____________________

Matrimonio religioso ___________________________________________________________________________

¿Quién satisface las necesidades físicas de la familia? __________________________________________

¿Cuántos hijos hay en la familia? _______________________________________________________________

¿Lugar que ocupa el paciente entre los hermanos? ____________________________________________

III. EMBARAZO:

Edad de los padres al concebir: Padre ____________________ Madre __________________

¿Embarazo planeado? _____________ Sexo deseado ______________Reacción del padre al enterarse _____________________________________________________________________________________

Reacción de la madre al enterarse ____________________________________________________________

Relación de los padres antes del embarazo ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿La madre trabajó durante su embarazo? ____________ ¿En qué? _______________________________

¿Trató de abortar?_________________________ ¿Qué utilizó? ______________________________________

¿Hubo mu8ertos o abortos antes del embarazo? _______________________________________________

¿Cómo se desarrolló el embarazo durante los primeros tres meses? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Explique si hubo: vómitos, mareos, sangrado, contracciones, etc.)

¿Estuvo en contacto con enfermos de rubéola, sarampión, viruela u otra enfermedad contagiosa? __________________________________________________________________________________

¿Ingirió algún tóxico? (Alcohol, cigarro, droga) _________________________________________________

¿Tomó algún medicamento, estuvo bajo tratamiento u operación, traumatismos., aplicación de rayos X, problemas emocionales?______________________________________________________________

¿Qué tipos de enfermedades presentó durante el embarazo?

_______________________________________________________________________________¿Ha tenido algún padecimiento glandular? _______________________________________________________________

¿Cuál? _________________________ ¿Actualmente? ______________________________________________

¿Durante el embarazo fue atendida por algún médico? ________________________________________

¿Cada cuando lo visitaba? ______________________________ ¿Cuanto aumentó de peso durante el embarazo? _____________________ ¿Duración del embarazo? ___________________ ¿Cargó objetos pesados? _____________________________________________________________________________________

¿Hubo falsa alarma de aborto? ___________________ ¿A los cuantos meses? ______________________ ¿Hubo muertos o abortos después de nacido el niño? __________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

IV. PARTO:

¿Tiempo transcurrido entre las primeras contracciones y el parto? _______________________________

Observaciones durante el mismo ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

¿Hubo rompimiento de la fuente ates del parto? _______________________________________________

¿Fue parto seco? ___________________________ ¿Donde fue atendida? ___________________________

¿Quién atendió el parto? ____________________________ ¿Se utilizó anestesia? ____________________

¿De qué tipo? ________________________________________________________________________________

PARTO: Normal ______________ inducido ____________________ cesárea __________________________

Prematuro _______________________ profiláctico _______________________ ¿Se utilizaron Fórceps?__________________________________ Indicaciones de daño ______________________________

¿Posición del niño al nacer?___________________________ Transfusiones ___________________________

¿Hubo asfixia? _____________ Malformaciones __________________ Cicatrices ______________________

Coloración al nacer ___________________ Icteria _____________________ reflejos ____________________

¿Lloró enseguida? ___________________ Pesó ____________________ Talla __________________________

¿Estuvo en incubadora? __________________________ ¿Por qué? __________________________________

¿Tiempo transcurrido antes de ver el bebé? ____________________________________________________

¿Primera impresión de la madre al ver ala bebé? _____________________________________________

¿Primera impresión del padre al ver al bebé?__________________________________________________

V. ALIMENTACIÓN:

¿Tuvo alimentación materna? _______________________ ¿Cuánto tiempo? ______________________

¿Presentó dificultades para amamantarlo? ____________________ ¿Por qué? __________________________ ___ Alimentación artificial _________________________________________

¿Cuál? __________________________ ¿Hubo rechazo? __________________________________________

¿Qué otros alimentos hubo durante la lactancia? _____________________________________________

¿Hay inapetencia, rechazo de alimentos? ____________________________________________________

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