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Enviado por behpolo • 13 de Diciembre de 2017 • Documentos de Investigación • 2.232 Palabras (9 Páginas) • 219 Visitas
[pic 1] | SOLICITUD DE CONCILIACIÓN CENTRO DE CONCILIACIÓN JOSE IGNACIO TALERO LOSADA. Aprobado por la Resolución No. 2124 del 30 de junio de 1.992 MINISTERIO DE JUSTICIA Y DEL DERECHO | Código: CO-PRC-01-F-01 Fecha: 2017-08-30 Versión: 4 Página 1 de 6 |
FECHA: ___________________ No. SOLICITUD: ______________ No. CASO: ________________
FINALIDAD DEL SERVICIO |
| REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD | |||
| RESOLVER DE MANERA ALTERNATIVA EL CONFLICTO |
ÁREA | |
TEMA | |
SUBTEMA |
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
TIPO DE DOCUMENTO: _______ CC No. DOCUMENTO: ______________________[pic 2][pic 3]
FECHA Y LUGAR DE EXPEDICIÓN: __________________________________ [pic 4][pic 5]
PRIMER NOMBRE: ______________________ SEGUNDO NOMBRE: _________________
PRIMER APELLIDO: ___________________ SEGUNDO APELLIDO: _____________________________
PAIS DE ORIGEN: ____________ FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________________
SEXO: M _________ F ________ EDAD: __________ ESTADO CIVIL: ESTRATO: _________________
ESCOLARIDAD: _______________ DIRECCIÓN: __________________________ BARRIO: _____________
LOCALIDAD: ______________ DEPARTAMENTO: __________________ CIUDAD: ____________________
TELEFONO FIJO: _________________ CELULAR: __________________
E-MAIL: ____________________________________________________
ESPACIO PARA INFORMACIÓN ESPECIAL
DISCAPACIDAD: SI______ NO______ ¿CUÁL?: LIMITACIÓN VISUAL
¿LA DISCAPACIDAD SE DERIVA DEL CONFLICTO? SI_____ NO ______ ¿PORQUÉ?
________________________________________________________________________________________
¿PERTENECE A UN GRUPO MINORITARIO? SI____ NO____ ¿CUÁL? ________________________________
DATOS PERSONALES DE LOS CONVOCADOS
TIPO DE DOCUMENTO: _______ CC No. DOCUMENTO: __________[pic 6][pic 7]
FECHA Y LUGAR DE EXPEDICIÓN: __________________________________ [pic 8][pic 9]
PRIMER NOMBRE: ______________________ SEGUNDO NOMBRE: _________________
PRIMER APELLIDO: ___________________ SEGUNDO APELLIDO: _____________________________
PAIS DE ORIGEN: ____________ FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________________
SEXO: M _______ F________ EDAD: ________ ESTADO CIVIL: ___________ ESTRATO: ____________
ESCOLARIDAD: _______________ DIRECCIÓN: __________________________ BARRIO: _____________
LOCALIDAD: ______________ DEPARTAMENTO: __________________ CIUDAD: ___________________
TELEFONO FIJO: _________________ CELULAR: __________________
E-MAIL: ____________________________________________________
FUNDAMENTO FÁCTICO
LUGAR DE LOS HECHOS.________________________CIUDAD: ____________ DPTO: _______________
PRIMERO ____________________________________________________________________ | |||||||||
SEGUNDO ________________________________________________________________________ | |||||||||
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TERCERO ___________________________________________________________ | |||||||||
Relacione las peticiones o solicitudes para resolver el conflicto: | |||||||||
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PROPUESTAS DE LAS PARTES
CUANTIA: _________$ 0___________
MANEJO PREVIO AL CONFLICTO
Directamente sin intervenciones de terceros SI ____ NO _____
Con intervención de terceros institucionales SI ___x_ NO _____
Con intervenciones de terceros no institucionales SI ____ NO _____
¿Existe documento firmado? SI ____ NO _____
¿CUÁL? ______________________________ FECHA: DÍA______ MES _____ AÑO ______
PRUEBAS APORTADAS
- Fotocopia Cédula 150% [pic 10]
1 | x2 | 3 | 4 |
- Fotocopia del Servicio público Estrato: [pic 11]
3. PRUEBAS | |||||
1._________________________________________ 4. ____________________________________ | |||||
2._________________________________________ 5. ____________________________________ | |||||
3._________________________________________ 6. ____________________________________ | |||||
Atentamente, | Estudiante Conciliador | ||||
________________________________ | |||||
C.C. No. __________________ DE __________ C.C.No. __________________________ |
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