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Recomendación 19

Si se utilizan ecuaciones predictivas para estimar las necesidades energéticas, debe preferirse la nutrición hipocalórica (por debajo del 70% de las necesidades estimadas) a la nutrición isocalórica durante la primera semana de estancia en la UCI. Grado de recomendación B e fuerte consenso (95%)

acuerdo) Comentario

Se analizaron doce estudios que utilizaban ecuaciones predictivas [16,44,132e142], además de estudios observacionales, para tratar de encontrar el nivel óptimo de calorías a administrar a los pacientes de la UCI. Si se utilizan las ecuaciones predictivas para orientar la prescripción energética, se sugiere utilizar la nutrición hipocalórica (hasta el 70% de las necesidades estimadas), en lugar de la nutrición isocalórica (70% o más de las necesidades estimadas), en la fase inicial de la enfermedad aguda (mejora de la tasa de infección: RR 0,92, 0,86, 0,99, p 0,02). Lamentablemente, también para esta pregunta, los estudios identificados no permitieron abordar diferentes períodos de tiempo. Dos preguntas PICO inicialmente separadas se han analizado juntas debido a las dificultades para separarlas, de modo que la nutrición "trófica" se integró en la "hipocalórica". No se observó un claro beneficio de la nutrición hipocalórica frente a la isocalórica en ninguno de los resultados estudiados. En la última década, varios estudios han comparado la ingesta energética basada en ecuaciones predictivas con la ingesta calórica reducida logrando incluso una nutrición enteral trófica[pic 4]

alimentación. Estos estudios [132,136] y el metaanálisis derivado de ellos [142e144] concluyeron que no había diferencias entre las dietas normocalóricas y las hipocalóricas en los pacientes críticos. En otro metanálisis, Marik y Hooper [130] informaron de una menor mortalidad hospitalaria para la subalimentación permisiva en comparación con la alimentación normocalórica estándar. El estudio de Braunschweig [134] halló un aumento de la mortalidad en el grupo de pacientes que recibían calorías cercanas a la ingesta energética recomendada, sin que se explicara la causa de la muerte, salvo un probable síndrome de realimentación [145]. Esto subraya la importancia del momento, además del objetivo y la vía, en la interpretación de los estudios. Algunos estudios administran una terapia nutricional médica completa desde el primer o segundo día (fase temprana) (EAT-ICU [127], NUTRIREA-2 [64], CALORIES [63]), mientras que otros sólo comienzan a los tres o cuatro días o incluso más tarde. A partir de todos estos estudios, no se puede determinar la cantidad ideal de calorías. Grandes series observacionales que incluyen entre cientos y miles de pacientes han observado que la carga calórica óptima asociada a la mejor supervivencia se sitúa en torno al 80% de las necesidades energéticas previstas [146], mientras que una ingesta calórica demasiado baja o demasiado alta se asocia a un aumento de la mortalidad [5]. Otros estudios observacionales sugieren que no hay relación entre la ingesta y el resultado o que el resultado es mejor con una ingesta energética más baja [147e149]. Sin embargo, en todos estos estudios, el aporte calórico era inferior al recomendado/prescrito o los estudios no estaban dirigidos a este parámetro. Hay que destacar que se ha demostrado que el balance energético negativo se asocia a un mal resultado [115,116] y es uno de los principales conceptos fisiológicos que guían la prescripción nutricional. Este deficit energético se asocia al catabolismo proteico y a la pérdida de masa corporal magra, así como de masa grasa, que se ha asociado a un mal resultado. Por lo tanto, en un momento determinado, el aporte calórico debería coincidir con la energía gastada. El momento óptimo probablemente difiere entre los pacientes y aún no está establecido.

1. Pregunta clínica 10: ¿Cuándo debemos aplicar/implementar la NP complementaria?

Recomendación 20

En los pacientes que no toleran una dosis completa de NE durante la primera semana en la UCI, la seguridad y los beneficios de iniciar la NP deben sopesarse caso por caso.

Grado de recomendación: GPP e fuerte consenso (96% de acuerdo)

Recomendación 21

La NP no debe iniciarse hasta que se hayan intentado todas las estrategias para maximizar la tolerancia a la NE.

Grado de recomendación: GPP e fuerte consenso (95% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 20 y 21

A pesar de que se dispone de ECA, los estudios son tan diferentes que se decidió no realizar un metaanálisis. Se ha sugerido que cuando el nivel de necesidades energéticas aportado por la NE es inferior al 60% tres días después del ingreso en la UCI, se debe iniciar una NP suplementaria para alcanzar un máximo del 100% de las necesidades energéticas (medido por calorimetría indirecta siempre que sea posible) (ESPEN 2009: La NP suplementaria debe iniciarse en los pacientes críticos cuando las necesidades energéticas no se cubren con NE en los tres días siguientes al ingreso) [2]. Aunque en la mayoría de los casos se recomienda la alimentación enteral temprana [15] (véase la sección específica), los objetivos calóricos y proteicos son difíciles de alcanzar en muchas situaciones.

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79        61

Numerosos estudios observacionales han señalado los efectos deletéreos de un balance energético negativo [116,117] y no hay debate en cuanto a la necesidad de complementar la NP con la NE en caso de deficiencia nutricional prolongada. Sin embargo, se sigue debatiendo cuál es el mejor momento para prescribir la NP suplementaria. Las directrices de la ESPEN de 2009 [2] establecen que todos los pacientes que reciban una alimentación enteral inferior a la deseada después de dos días deben ser considerados para recibir NP suplementaria. Casaer et al. [16] observaron que la NP precoz (suplementaria o exclusiva) se asocia a una mayor morbilidad, incluida la prolongación de la dependencia de la UCI y la ventilación mecánica, así como a una mayor tasa de infección y necesidad de tratamiento de sustitución renal. Estos hallazgos pueden estar relacionados con el protocolo de estudio específico, las características de los pacientes y la gran cantidad de calorías administradas guiadas por ecuaciones predictivas en lugar de por calorimetría indirecta. Sin embargo, los resultados de este estudio revelaron el daño potencial de la intervención nutricional dirigida a objetivos calóricos completos, posiblemente sobreestimados, durante la fase aguda de la enfermedad crítica. Los resultados primarios de los estudios más pequeños que compararon la NP temprana con otras modalidades no difirieron entre los grupos [150,151]. Estos hallazgos divergentes podrían ser el resultado de las diferencias en el tamaño de la muestra, la cantidad de nutrientes suministrados, o podrían reflectar el impacto limitado de la nutrición en los resultados globales utilizados para otros fines. Además, no se sabe si el uso de la calorimetría habría dado lugar a objetivos y resultados diferentes en el estudio EPaNIC. No está claro el punto de tiempo óptimo para la NP supletoria con el objetivo de alcanzar las necesidades calóricas completas, pero es

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