Historia Clinica Cardiologia

Tipo de interrogatorio: Interrogatorio directo.

Nombre: Nevarez Arellanes Jose Angel Sexo: Masculino Edad: 72 años

Lugar de nacimiento: Sinaloa

Domicilio Actual y teléfono: Maneadero

Estado civil: Soltero

Escolaridad: Secundaria

Ocupación: Jornalero

Religión: Cristiana

Folio: 0206201938

Grupo sanguíneo y Rh: Desconocido

Derechohabiencia: Seguro Popular

Elaboro: Juan Carlos Barboza R.

Fecha de Elaboración: 13Agosto 2012

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Abuelo paterno: finado a los 82 años por complicaciones de bronquitis, desconoce el tiempo de evolución y la causa exacta.

Abuela paterna: finada desconoce edad y causa.

Abuela paterno: Finado desconoce la edad, padecía cáncer gástrico, ignora el tiempo de evolución.

Abuelo materno: finada a los 84 años de edad, padesia epilepsia, No recuerda el tiempo de evolución.

Padre: finado a los 64 años por insuficiencia renal, que le fue diagnosticada a los 55, desconoce el tratamiento.

Madre: finada a los 79 años, tubo hernia de disco en columna lumbar

Hermano: vivo de 66 años de edad, actualmente sano

Hermano: vivo de 68 años, padece diabetes mellitus desde los 40 años, ignora el tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

La paciente actualmente vive en una casa propia, de 1 piso, cuenta con 2 habitaciones Toda la casa se encuentra bien ventilada e iluminada Cuenta con todos los servicios públicos de agua, luz, gas, drenaje. Con sus familiares cercanos lleva una buena relación.

Su alimentación semanalmente consiste en: carnes rojas 1/7, carnes blancas 3/7, cereales 4/7, vegetales 6/7, leguminosas 6/7, frutas 1/7, leche 1/7, huevo 3/7 y harinas 5/7. Come 3 veces al día: desayuno, comida y un lonche. Su alimentación es buena en cantidad y calidad. Refiere beber 1 litro de agua al día y tener buenos hábitos higiénicos, se baña cada dos dias, se lava los dientes diario

ANTECEDENTES ANDROLOGICOS

El paciente menciona haber iniciado su vida sexual a los 17 años de edad, afirma ser activo sexualmente en la actualidad, mas de una pareja sexual, niega relaciones de alto riesgo, afirma tener relaciones sexuales satisfactorias, niega dispareunia, disfunción eréctil, eyaculación precoz, dice no haber padecido infecciones de transmisión sexual, su líbido lo refiere como bueno y no ha tenido cambios, y utiliza el preservativo como método anticonceptivo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Padeció Varicela a los 10 años sin complicaciones, refiere tener todas las inmunizaciones, padece HTAde 10 años de evolución tratada con Losartan 50 mg 1x2, cardiópata no esepecificada de hace 10 años, actualmente toma asa y clopidrogel. Prostatitis crónica 3 añso de evoluciontratada con tamzulozina 1x1 por el urólogo que solo a visitado dos veces, le extirparon quiste sebáceo del antebrazo izuquierdo hace 10 años, niega fracturas, trasfusiones, y otras cirugías, tabaquismo de de larga evolucion de 1-3 cajas diarias, etilismo positivo hace mucho tiempo hasta llegar ala embriaguez, no tatuajes, no drogas, no alergias.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente Referido del CAAPS Maneadero el día 09 08 12 a las 11:31 am por referir dolor torácico opresivo que inicio al estar desayunando y se agacho por un objeto, el dolor le duro como 10 minutos, continuo con disfagia, y dolor en brazo izquierdo y cuello, refirió disnea, vómitos dos veces, nauseas, diaforesis, se toman signos vitales en esa unidad con TA 90/60 T36.5, FR 18, FC 70, se toma EKG reportando elevación ST V2V3V4 se trata con 1 amp de morfina, ASA 250 Mg, NIfedipino, O2 con puntas nasales, enoxaparina 60 USC, se traslada a HGE para valoración por urgencias.

Ingresa a URGENCIAS 09 Ago 12 11:52 am

SV TA 103/70, FC 93 T 36.5

Paciente con Glasgow 15, buena hidratación y coloración de piel, RCs rítmicos buena intensidad, CPs bien ventilados sin ruidos agregados, abdomen blando depresible indoloro, peristalsis presente, extremidades sin datos patológicos.

Dx de ingreso Infarto Subendocardico agudo Miocardio

Se indica en solución 1000 para 12 hrs

ASA 300 mg VO DU

Isosorbide 5mg sublilingual

Nitroparche 1 cada 24

Metropolol 50 mg 1 cada 12

Ketorolaco 30 mg cada 8hrs

Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs

ASA 150 mg cada 24 VO

Solicita BH, QS, ES, Enzimas Cardiacas y tele de torax

Pasa UCI MI

UCI 09 08 12 15:35

El dolor a disminuido, datos vagales disminuidos, EC normales, EKG con MRD, datos de lesión subepicardica anterior, no datos de falla cardiaca. Lab normales solo Cloro 114, glucosa 144

Se Solicitan EKG y nuevas Enziams Card

Se ajusta plan con

Dieta blanda, catéter obt

Omeprazol 40 mg iv c12

Clopidrogle 75 mg 4 tab y post 1 c24hr

ASA 300 c24hrs

Metoprolol 50 mg c12

Enoxaparina 60 mg c12

Provastatina 40mg vo c24

Captopril 25mg vo

UCI 10 08 12 10:00 am

Paciente refiere asintomatico, no puede evacuar, se reporta elevacion de EC y EKG igual solo

...