HISTORIA CLÍNICA DE CARDIOLOGÍA.

HISTORIA CLÍNICA DE CARDIOLOGÍA

 FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Fecha:______________Hora:______________Nombre:______________________________________________________Edad:_________________Sexo:  F          M           Lugar de nacimiento:_______________________ Fecha de nacimiento:_________________ Tipo de sangre____________ ____________Dirección:_______________________________________________Religión:______________________    Estado civil:____________  Ocupación:____________________    Teléfono:_____________________ Grado de estudios:_____________________ Etnia:__________________ Fuente:______________________ Parentesco______________________[pic 1][pic 2]

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Indique si alguno de sus familiares más cercanos (padres, abuelos o hermanos) padece cualquiera de las siguientes enfermedades

Diabetes mellitus: Si         No             Presión alta: Si            No                   Tipo: __________________________Tipo: __________________________                                                  Parentesco: ____________________  Parentesco: ____________________[pic 3][pic 4][pic 5][pic 6]

Enfermedades cardiacas: Sí         No            Tiroides: Si           No         Tipo: _______________________________  Tipo: ____________________                                    Parentesco: _________________________   Parentesco_______________[pic 7][pic 8][pic 9][pic 10]

Cáncer: Sí          No                    Problemas sanguíneos: Si            No                                                                                                                     Tipo: ______________________    Tipo: ____________________________ Parentesco: _________________   Parentesco: _____________________[pic 11][pic 12][pic 13][pic 14]

Problemas de colesterol o triglicéridos:   Sí            No                              Tipo: _________________________________________________________    Parentesco:___________________________________________________Otras enfermedades relevantes (infecciones)                                        Tipo: _________________________________________________________ Parentesco: ___________________________________________________[pic 15][pic 16]

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tabaquismo: Sí         No           Días a la semana de consumo                                                                     cigarrillos consumidos por día             Años de consumo[pic 17][pic 18][pic 19][pic 20][pic 21]

Alcoholismo: Sí         No         Días a la semana de consumo__________                  Cantidad             Consumida por día: _____________________                        Tipo: _________________  Años de consumo         [pic 22][pic 23][pic 24][pic 25]

Drogas: Sí          No          Días a la semana de consumo:         Cantidad consumida por día: ______________________________________          Tipo: ___________________________________   Años de consumo         [pic 26][pic 27][pic 28][pic 29]

¿Usted realiza ejercicio? Sí          No        Tipo: ______________________ Días de la semana que lo realiza [pic 30][pic 31][pic 32]

Horas diarias de descanso: [pic 33]

Alimentación: indique el número de días  por semana en los que consume los siguientes alimentos:                                                                                            Frutas y verduras:         Cereales y leguminosas:         Azucares y grasas                Alimentos de origen animal:          Otros_____________________________[pic 34][pic 35][pic 36][pic 37]

ANTECEDENTES GINECEO – OBSTÉTRICOS

Número de embarazos:              Preclamsia: Sí           No          Uso de anticonceptivos  Sí           No         Tipo___________  Tiempo___________                                                Inicio de la menopausia _________________________________________                      Otras complicaciones durante el embarazo__________________________     ____________________________________________________________[pic 38][pic 39][pic 40][pic 41][pic 42]

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Señale si usted padece alguna de las siguientes enfermedades

Enfermedades presentadas al nacer: Sí              No                              Tipo: ______________________________________________________ Tratamiento: __________________________________________________[pic 43][pic 44]

Enfermedades presentadas durante la infancia:   Sí             No                   Tipo: ____________________________________                         Tratamiento: _________________________________________________[pic 45][pic 46]

Presión alta: Sí         No         Cifras de presión habituales_________________________________                                                                   Tiempo transcurrido con la enfermedad: ____________________________ Tratamiento y respuesta: ________________________________________ Complicaciones________________________________________________ [pic 47][pic 48]

Problemas de colesterol o triglicéridos: Si         No         Tipo: _________ Tiempo transcurrido: ____________________________________________                                                                                 [pic 49][pic 50][pic 51][pic 52][pic 53]

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