Historia clinica
Enviado por Jezzi Diaz • 24 de Agosto de 2015 • Trabajos • 461 Palabras (2 Páginas) • 171 Visitas
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA BENITO JUÁREZ DE OAXACA[pic 1]
FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGÍA
LIC. EN TERAPIA FÍSICA
ALUMNO: LÓPEZ SÁNCHEZ ERNESTO EMMANUEL
6 SEMESTRE
TRABAJO: HISTORIA CLINICA
CATEDRATICA: LIC. EN T.F. SANDRA REBECA ZARAGOZA
OAXACA DE JUÁREZ A 19 DE ABRIL DEL 2012
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Tipo de interrogación .directa o indirecta
Nombre:
Edad:
Sexo
Ocupación:
Escolaridad:
Fecha de nacimiento:
Religión:
Tipo de sangre:
Lateralidad:
Diagnostico
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Toxicomanías, edad, ocupación, enfermedades actuales, escolaridad, causas de muerte.
Abuelos materno, paternos, tíos maternos y paternos, padre y madre y hermanos.
DATOS PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Lugar de procedencia, lugar en e que habita, numero de habitaciones y baños, servicios con los que cuenta luz, agua potable etc.
Alimentación, tipo de alimentación. Cuantas veces al día se alimenta, aseo bucal.
Barreras arquitectónicas, si habita en un lugar rural o citadino. En que se transporta a su trabajo, tipo de trabajo.
Menstruación o menopausea, si es regular, tipo de sangrado, aparatos intrauterinos (diu)
Si hay un posible embarazo.
DATOS PERSONALES PATOLOGICOS:
Factores prenatales y postnatales: numero de producto de gesta, amenazas de aborto, duración del embarazo, lugar donde fue atendida, cesara o natural.
Apgar y Silverman, respiración, reflejos.
Dolor: Localización
Descripción de la sensación
Patrón
Frecuencia
Intensidad o duración
MAÑANA | MEDIODIA | CENA | DORMIR | |
L | ||||
M | ||||
MI | ||||
J | ||||
V | ||||
S | ||||
D |
Ingesta de medicamentos: tipo de medicamentos, horarios, efectos,
ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE
Lugar donde actualmente recibe rehabilitación, progreso, retrocesos, incidentes.
El dolor disminuyo, aumento de fuerza, aumento de resistencia, no hace efecto la rehabilitación.
EVALUACION FISIOTERAPEUTICA
Evaluación goniometría Y Escala de lovett.
EVALUACIÓN Nombre: Edad: Sexo: fecha de evaluación: | ||
Hombro: | ||
Movimiento: | Derecha | izquierda |
Flexión: Extensión: Abducción: Aducción: Rotación Interna: Rotación Externa | ||
Codo | ||
Flexión: Extensión: | ||
antebrazo | ||
Pronación: Supinación: | ||
Carpo: | ||
Flexión: Extensión: Desviación Radial: Desviación Cubital: | ||
Cadera | ||
Flexión: Extensión: Abducción: Aducción: Rotación Interna: Rotación externa: | ||
rodilla | ||
Flexión: Extensión: | ||
tobillo | ||
Flexión: Extensión; Inversión: Eversión: |
EVALUACIÓN DE LA POSTURA
BIPEDESTACION: VISTA ANTERIOR
IZQUIERDA | CABEZA Y CUELLO | DERECHA |
INCLINACION LATERAL | ||
ROTADA | ||
ASIMETRIA MANDUBULAR | ||
HOMBRO | ||
CAIDO | ||
ELEVADO | ||
CODO | ||
CUBITO VARO | ||
CUBITO VALGO | ||
CADERA | ||
ROTADA LATERALMENTE | ||
ROTADA MEDIALMENTE | ||
RODILLA | ||
TORSION TIBIAL EXTERNA | ||
TORSION TIBIAL INTERNA | ||
TOBILLO Y PIE | ||
HALLUX VALGUS | ||
DEDOS EN GARRA | ||
DEDOS EN PALILLOS |
BIPEDESTACION: VISTA POSTERIOR
IZQUIERDA | CABEZA Y CUELLO | DERECHA |
INCLINACION DE LA CABEZA | ||
ROTACION DE LA CABEZA | ||
HOMBRO | ||
CAIDO | ||
ELEVADO | ||
ROTADO MEDIALMENTE | ||
ADUCCION (VALGO) | ||
ESCAPULA | ||
ADUCIDA | ||
ABDUCIDA | ||
ALADA | ||
TRONCO | ||
ESCOLIOSIS | ||
PELVIS | ||
INCLINACION LATERAL | ||
ROTADA | ||
CADERA | ||
ABDUCCION (VALGO) | ||
ADUCCION (VARO) | ||
RODILLA | ||
GENU VARUM | ||
GENU VALGUM | ||
TOBILLO Y PIE | ||
PIE PLANO | ||
PIE CAVO |
...