Historia Clinica

En esta sección se escribirán los datos personales del paciente tales como el nombre, edad (padecimientos relacionados con la edad),  sexo (padecimientos más frecuentes por sexo), estado civil,  ocupación actual (especificar a qué se ha dedicado por más de tres años debido a consecuencias que producen cierta clase de trabajos), lugar de residencia (actual y desde hace cuánto tiempo, por la importancia de la epidemiología local), domicilio y religión (ciertas religiones no permiten trasfusiones sanguíneas)  

Nombre: F. A. S.            Edad: 59 años     

Sexo: Masculino          Estado Civil: Casado          Grupo Sanguíneo: A+

Lugar de nacimiento: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas   Nacionalidad: Mexicana  

Residencia actual: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas 

Escolaridad: Doctorado              Ocupación actual: Economista

Religión: Católica             Grupo Étnico: No pertenece

Información sobre abuelos y padres (vivos o fallecidos), en el último de estos indicar la causas y las edades de cada uno de ellos; enfermedades con tendencias hereditarias, enfermedades contagiosas, enfermedades congénitas, estado de salud y enfermedad de los miembros, factores que afectaron la salud del paciente y embarazos de la madre. 

Abuelo paterno falleció a los 56 años, por infarto al miocardio, sin presencia de algún otro tipo de padecimiento. Abuela paterna falleció a los 39 años, por cáncer cervicouterino, sin atención médica.

Abuelo materno falleció a los 63 años, de una cirrosis hepática por complicación de hepatitis la cual no tuvo cuidados necesarios, se desconoce si estaba tratado. Abuela materna falleció a los 36 años, por cáncer cervicouterino, sin recibir atención médica.

Padre con obesidad falleció a los 88 años de edad de un paro respiratorio como consecuencia de acumulación de líquido en los pulmones. Fue intervenido en dos ocasiones por presencia de hernias discales, sin éxito alguno, ya que el dolor producido por esto se siguió presentando, incluso con la toma de analgésicos pues estos tenían un efecto temporal siempre retornando al dolor inicial. Padeció diabetes mellitus tipo 2 que le fue detectada aproximadamente 6 años antes de morir, esta estuvo controlada hasta su muerte con dieta y medicamentos desconocidos. Este padecimiento y una herida en la uña del pie derecho, a la que hizo caso omiso, le provocaron la amputación del tercer ortejo. Otras consecuencias aparentes de la diabetes fueron la progresiva pérdida de la visión en ambos ojos, llegando a perder la visión completamente en el ojo derecho. Sufrió igualmente de insuficiencia renal la cual fue causada por el alto consumo de medicamentos y la diabetes antes mencionadas.

Madre con sobrepeso falleció a los 82 años de edad en una intervención de angioplastia debido al cierre de la arteria que se estaba dilatando, el tabaquismo estuvo presente en su vida pues en un día era común que fumara dos cajetillas aproximadamente, la adición le trajo otros problemas entre los cuales se destacan enfisema pulmonar y bloqueo de las coronarias. Aproximadamente 5 años antes de fallecer le fue detectada hipertensión arterial, controlada con una tableta de co-renitec al día. Sufrió de hipercolesterolemia y osteoporosis aproximadamente 9 años, esta última era tratada con calcio, lo cual no funciono completamente ya que carecía de medicamentos hormonales.

El paciente menciona 4 hermanas, una de  las cuales falleció hace 2 años con 59 años de edad debido a cáncer de mama, con metástasis en huesos con evolución de aproximadamente 6 años, padecía sobrepeso por lo cual sufrió de hipertensión arterial durante 8 años aproximadamente, tratada aunque se desconoce el tratamiento. La segunda con 52 años de edad padece hipotiroidismo detectada aproximadamente hace 18 años, colesterol y colitis nerviosa. Otra de 51 años de edad padece de colesterol, mientras que la hermana más pequeña de 48 años de edad es obesa y padece de colesterol y colitis nerviosa.

Tía materna finada, se desconoce la edad, con una evolución de 7 años de Parkinson, desconoce si estaba tratada y cuál era el tratamiento.

Se menciona su habitación (No. habitaciones, servicios básicos, hacinamiento, iluminación, ventilación, tipo de material, presencia de animales domésticos), alimentación (no. comidas, tipo de alimentos, horas de ingesta), higiene personal (No. baños, lavado de manos y dientes y No. de veces, cambio de ropa), actividades deportivas (tipo de actividad y frecuencia), historia marital y toxicomanías y por ultimo inmunizaciones. 

En cuanto a su vivienda, refiere vivir en casa propia de dos plantas, con 8 habitaciones entre sala, comedor, cocina, dos estudios, un baño y tres recamaras completas. La casa cuenta con piso de mosaico y techo de losa. Cuenta con todos los servicios básicos de agua potable, luz eléctrica, drenaje y gas y servicios públicos como alumbrado público, alcantarillado y recolección de basura tres veces por semana. Cada una de las habitaciones cuenta con un mínimo de 2 ventanas indicando una buena iluminación y ventilación en la vivienda, el paciente vive con tres personas más por lo que no se observa hacinamiento y no hay presencia de animales.

La alimentación del paciente tiene 3 comidas formales y una colación a media mañana. El tiempo aproximado que pasa entre cada comida formal es de aproximadamente 6 horas. Bebe de 2 a 3 litros de agua, el cual es consumido durante todo el día. Consume frecuentemente bebidas embotelladas (6/7). En el desayuno consume ya sea frutas frescas o algún jugo de frutas naturales, cereales (3/7), huevos (2/7) o chilaquiles (1/7) alternándolos a la semana, esto acompañado de una taza de café. A media mañana come una porción de fruta o un sándwich. Su comida está conformada por 2 tiempos a excepción de los fines de semana que están conformadas por 3, una entrada que se alterna entre sopas de verduras o cremas naturales, siguiendo de un plato fuerte que consta de verduras, ya sean al vapor, salteadas o ensaladas, arroz y pollo (3/7), pescado (1/7), carne de res (2/7), carne de puerco (1/7), alternándolos. Estos se cocinan ya sean horneados, a la plancha o empanizados, siendo las dos últimas las más recurrentes. Consume de 2 a 3 tortillas o 1 bolillo sin migajón acompañando a sus alimentos. Los fines de semana, ocasionalmente suele comer una porción de pastel, gelatina o flan. Para la cena, el consumo depende de su apetito, normalmente cena un licuado de avena con plátano, y si sigue insatisfecho come los sobrantes de la comida, atún o unas quesadillas.

En cuanto a su higiene personal, el paciente se baña dos veces al día, se cambia de ropa dos veces al día y se lava las manos  frecuentemente. Su higiene dental refiere limpiarse los dientes cuatro veces al día. Se puede decir que el paciente tiene una buena higiene en general.

Realiza ejercicio todos los días, alrededor de hora y media, aunque este es moderado ya que hace algunos años tuvo una intervención quirúrgica en la rodilla.

Tiene una buena situación económica, su estado civil es casado desde hace 22 años.

No presenta ninguna toxicomanía, ni consumo de tabaco, es bebedor social, acostumbra a tomar una copa pero no en cada reunión a la que asiste.

Menciona tener completa su cartilla de vacunación y no haber presentado ningún problema posteriormente.