HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS

1.1. Datos Personales

 Nombres y Apellidos: Manuel Flores Murillo

 Edad: 86 años

 Sexo: Masculino

 Estado civil: Casado

 Ocupación: Ninguna

 Procedencia: Barrio 5 de Junio

1.2. Motivo de Consulta

Dificultad respiratoria y tos

1.3. Enfermedad actual

Paciente de 86 años de edad de sexo masculino con APP de cirrosis hepática acude al hospital por presentar cuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado por disnea de pequeños esfuerzos y dolor abdominal.

Al momento paciente con disnea de pequeños esfuerzos, dolor abdominal y en estado de anasarca, paciente orientado en tiempo y espacio.

1.4. Antecedentes Personales

 Patológicos:

Tiene marcapaso desde hace 5 años

Apendicetomía hace 5 años

 De medio:

Paciente vive en casa de material noble, propia, vive con su actual pareja, cuenta con dos dormitorios, una sala, un comedor, una cocina y un baño. Cuenta con los servicios básicos de luz, agua y desagüe, pasando el carro de basura diariamente. No cría animales.

 Hábitos:

Café: todos los días.

Tabaco: no refiere

Té: todos los dias

Alcohol: Bebedor años atrás, actualmente de vez en cuando

Drogas: no refiere el paciente

Apetito: Conservado

Sed: conservado

Sueño: conservado

Orina: 3-4 v/día, amarillenta clara

Deposiciones: conservadas

1.5. Antecedentes hereditarios y familiares

Padre: Diabetes Mellitus tipo 2

2. EXAMEN FÍSICO

 Signos Vitales:

P.A: 110/75 FC: 63 PULSO: 72 FR: 22 T: 36°C

 Somatometría: talla: 1.70 peso: 60 kg IMC: 20,76.2.

 Apreciación general del paciente:

Paciente en buen estado general, ventilando espontáneamente, sin dificultad respiratoria, hemodinámicamente estable, afebril, en decúbito dorsal preferencial, colaborador al examen.

 Piel y anexos:

Normotérmica, turgencia y elasticidad conservada, palidez, no se evidencia equimosis ni otras lesiones.

 Tejido celular subcutáneo:

De distribución a predominio abdominal, no edemas.

 Sistema linfático:

No linfadenomegalias

 Cabeza:

Cráneo: normocéfalo, no masas, no tumoraciones, no doloroso.

Ojos: conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas, fotorreactivas, movimientos oculares conservados.

Nariz: Tabique nasal central, ausencia de desviaciones

Oídos: Conductos auditivos externos permeables, no secreciones

Boca: mucosa hidratada, no lesiones en región palatina ni lingual.

 Aparato Respiratorio:

Inspección: Respiración a predominio diafragmático visible y no audible, con ritmo regular. Expansión simétrica de amplitud conservada.

Palpación: frémito vocal conservado

Percusión: Sonoridad conservada

Auscultación: Se ausculta murmullo vesicular sin alteraciones en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.

 Aparato Cardiovascular:

•Inspección: No se evidencia choque de punta.

•Palpación: se palpa choque de la punta a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo,entre la línea medio clavicular y la línea axilar anterior.

•Percusión: matidez cardiaca en 3er, 4to, 5to espacio intercostal izquierdo, entre la línea medio clavicular y la línea axilar anterior.

•Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos, irregulares, se ausculta soplo sistólico a foco aórtico no irradiado de grado V/VI (soplo de eyección). Se ausculta 3° ruido a nivel del ápex.

•Arterias: Pulsos periféricos palpables, sincrónicos, regulares.

•Venas: no distensión

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