Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA (ADULTOS)

Nombre:   Elizabeth           Edad: 25                             Fecha: 15 de Septiembre de 2015

Profesión: Ninguna            Estado civil: Soltera         Domicilio: No hay datos aun.

Teléfono: No hay datos aun.                                        NºHªClinica: 1

MOTIVO DE CONSULTA: La paciente acude a consulta buscando ayuda; ya que se encuentra muy mal emocionalmente.

FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

 ANTECEDENTES PERSONALES:

La paciente se encuentra un poco nerviosa, angustiada, se le dificulta expresar sus sentimientos. Ella se siente un poco desanimada, siempre quiere estar sola. Sus hábitos de salud son estables; en su dieta: a veces pasa días sin comer nada, porque no le da hambre.

No presenta antecedentes de trastornos psíquicos.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Composición familiar: única hija, padres divorciados desde que ella tenía 8 años.

Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes: no hay datos aun.

Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos: no hay datos aun.

VALORACIÓN DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual: Actualmente vive con su mama, pero con su familia es distante. La paciente informa que no presenta ningún apoyo por parte de la familia. Siempre necesitaba de su madre pero ella nunca estuvo para ella, manifiesta que fue agredida cuando tenía 8 años de edad por un familiar.

Calidad y cantidad de relaciones sociales: la paciente informa que no posee ninguna relación social, debido a que le da miedo que la juzguen. Por eso se retiró de la universidad porque se burlaban de ella.

Problemas y satisfacción conyugal o de pareja: la paciente informa que hace poco término con su pareja; llevaban casi cuatro años de estar juntos, los problemas empezaron porque ella no sentía la necesidad de estar con él; es decir nunca tuvieron intimidad.

Problemas y satisfacción laboral-estudios: actualmente la paciente no trabaja y tampoco estudia, se retiró de estudiar porque no le gustaba ya que sus compañeros se burlaban.

OTRAS OBSERVACIONES:

RESUMEN MULTIMODAL DE ÁREAS IMPLICADAS:

Área cognitiva:

• Preocupaciones más frecuentes y molestas: le da miedo dormir en las noches, siente ganas de morirse.
• Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia: ninguna
• Ideación suicida: la paciente en algunas ocasiones quisiera lanzarse a un carro en movimiento.
• Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..): no presenta
• Autovaloración personal: Aspectos más positivos y negativos de si-mismo: no hay datos aun
• Satisfacción con la imagen/aspecto corporal: no hay datos aun
• Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables): la paciente informa que a veces en las noches presenta pesadillas.

Área afectiva:

• Estado de ánimo actual más frecuente: La paciente informa que se la pasa muy triste.
• Principales temores actuales: revivir la agresión que tuvo cuando era niña.
• Principales desencadenantes de ira actuales: no hay datos aun
• Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado: la paciente manifiesta que con su perro se siente más tranquila y visitando lugares solitarios para poder pensar mejor.
• Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira..) y a quién: no hay datos aun.

Área somática

• Preocupaciones respecto al funcionamiento físico: ninguna
• Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses: ninguno
• Problemas de hábitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas: la paciente informa que desde que tenía 16 años fuma.
• Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso: ninguno
• Sensaciones y molestias corporales: no hay datos aun
• Satisfacción y problemas sexuales: A la paciente se le ha dificultado al momento de establecer una relación de noviazgo y al pasar el tiempo su pareja le manifiesta querer tener relaciones sexuales  donde ella no accede a consecuencia de los eventos padecidos en su primera infancia y es por ello que la abandona su pareja.

Área interpersonal:

• Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios: actualmente la paciente no trabaja ni estudia; debido a que no se siente cómoda estando en compañía con ellos.
• Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como: la paciente manifiesta que su madre la dejo sola cuando ella más lo necesitaba en aquellas noches donde sucedían cosas, el apoyo lo tiene de parte de su padre el cual la quiere ayudar para que sigas sus estudios universitarios, actualmente no tiene pareja, es una chica de pocos amigos.
• Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción: A la paciente se le ha dificultado al momento de establecer una relación de noviazgo y al pasar el tiempo su pareja le manifiesta querer tener relaciones sexuales  donde ella no accede a consecuencia de los eventos padecidos en su primera infancia y es por ello que la abandona su pareja.
• Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades: la paciente manifiesta sentirse sola, no le interesa estar con nadie, por el momento no tiene ninguna amistad.
• Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos..): no hay datos aun.

Área conductual:

• La paciente a darse cuenta  de lo sucedido  en su primera infancia le estaba afectando varias áreas de su vida por lo que decide buscar ayuda en el psicólogo, lo que desearía disminuir es la ansiedad, el temor a la burla, al rechazo y a que le hagan daño al momento de establecer relaciones sociales con un grupo de personas.

1. DIAGNOSTICO INICIAL

EJE  I: trastorno identificado como depresión.

EJE II: no reporta

EJE III: no reporta

EJE IV: fue abusada en su primera infancia los cual le ha repercutido durante los años siguientes, conllevando a la deserción  de sus estudios universitarios, ya que le ha afectado establecer relaciones interpersonales y de pareja.

EJE V: Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) 60-51 indicios moderados o dificultades sujetadas en actividades tales como la parte académica  social y amorosa.

...