Historia clinica

Edad: 20 años

Sexo: femenino

Estado civil: soltera

Religión: católica

Escolaridad: licenciatura

Ocupación: estudiante

Fecha de ingreso:25 de septiembre del 2014

Interrogatorio: directo

Incapacidad: no

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

 Madre con hipertensión  arterial , padre aparentemente sano, abuelo materno con hipertensión arterial, abuela materna aparentemente sana, abuelo fallecido con Dx de infarto agudo al miocardio, abuela aparentemente sana

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Originaria de Comitán de Domínguez Chiapas y residente de Tuxtla Gutiérrez Chiapas, nivel socioeconómico medio, habita en casa propia de la familia que cuenta con todos los servicios intradomiciliares, niega fauna nociva, esquema de inmunización completo, niega toxicomanías

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Cirugías: ninguna

Alergias: polvo, humedad

Trasnfuciones: Negadas

Crónicos: Negadas

 hace tres años fue diagnosticada con estreptococo  b hemolítico por medio de un exudado faríngeo el cual fue tratado con penicilina

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente que refiere dolor en la parte baja de la espalada el cual es constante e  inicia padecimiento aproximamente hace 9 meses atrás el cual fue tratado por medicina interna y le fue diagnosticado artralgia y le dieron tratamiento  con  atempertor 200mg tableta, actron plus y naxen, el paciente  refiere que hace 2 semanas el dolor se intensifico y lo ha tratado con naproxeno de 500mg el cual tiene poco efecto y sufre de cefalea constante desde la secundaria y solo lo trata con acidoacetilsalicilico

EXPLORACION GENERAL

Paciente de sexo femenino de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta y orientada, cooperadora con adecuada coloración de tegumentos, adecuado estado de hidratación, signos vitales estables, GCS 15/15

EXPLORACION REGIONAL

CABEZA:

Normo cefálico sin endo ni exostocis, cabello con adecuada implantación, pabellón auricular normal, cavidad oral sin alteraciones aparentes

CUELLO:

Cilíndrico corto, tráquea central móvil, no adenomegalias, pulso cardiaco sin soplos

TORAX:

Normolineo sin alteración  en amplexion o amplexacion, se ausculta murmullo vesicular en ambos hemitorax sin fenómenos agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada frecuencia e intensidad sin fenómenos agregados

...