Historia Clinica

I) DATOS GENERALES.

Nombre y apellido: Maria Florentina López Fernandez

Edad: 66 ANOS

Sexo: femenino

Estado civil: casada

Ocupación: ama de casa

Religión: Católica

Cedula: 055-5698380-9

Nacionalidad: Dominicana

Raza: mestiza

Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941

Dirección: Calle hermanas mirabal, #19 Salcedo

Escolaridad: ninguna.

II)- Motivos de consulta

Signos y sintomas presentes: 1- Tos con 10 años de evolucion, acompañado de expectoracion.

III)- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente femenina con mas o menos 10 años de evolución de presentar episodios de tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidada predominio matutino, refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es unantibiótico. En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña conexpectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y hacedido hace 4 días; además 3 días previos a su ingreso inicia fiebre de moderada intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofríos, diaforesis; adinamia;osteomialgias e hiporexia y un día previo a su ingreso inicia disnea grado II ( demoderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo cual decideconsultar.

IV)- ANTESEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

NINEZ: refiere haber presentado parotiditis

ADOLECENSIA: no refiere

ADULTES: ha presentado tos durante los diez últimos años

ALERGICOS: SI: NO: X

ESPECIFICAR:

HOSPITALARIOS: SI: X NO:

ESPECIFICAR: fue hospitalizado en su niñez cuando se le realizó la apendicetomía a la edad de 13 años.

TRANSFUCIONALES: SI: NO: X

ESPECIFICAR:

QUIRURJICOS: SI: X NO:

ESPECIFICAR: apendicetomía

TRAMAUTICOS: SI NO: X

ESPECIFICAR:

MEDICAMENTOSOS: SI:

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