Historia Clinica

Resumen Historia Clínica

Px 35 años, es soltero y vive con sus padres en una ciudad próxima a monterrey. Como antecedentes patológicos presenta una hiperoxaluria primaria que provocó una IRC. Inició hemodiálisis en 2011; al año siguiente recibió un trasplante hepato-renal del que hizo un rechazo renal agudo al cabo de un mes que desencadenó una nefropatía crónica del injerto renal e insuficiencia renal con clínica urémica, precisando de tratamiento con hemodiálisis.

Situación actual

ingresa en la unidad de cuidados intensivos para ser sometido a un doble re-trasplante hepato-renal. Se procede a la valoración preoperatoria y a la realización de pruebas diagnósticas.

El paciente está consciente, orientado y un poco nervioso. Presenta edemas maleolares y abdomen blando, depresible, no doloroso, con ascitis. Se palpa riñón en el flanco derecho. Signos vitales: presión arterial 130/75 mmHg, frecuencia cardiaca: 60 lat/min y frecuencia respiratoria 18 respiraciones/min. Ninguna prueba diagnóstica contraindica la intervención.

Evolución postrasplante

A las 36h de la intervención quirúrgica, el paciente presenta inestabilidad hemodinámica con caída del hematocrito, salida de líquido hemático por el drenaje abdominal derecho, y abdomen distendido y duro. Se decide re-intervenir quirúrgicamente. Se objetiva un hemoperitoneo secundario a sangrado por arteriola duodenal. Se le trasfunden seis concentrados de hematíes, dos litros de plasma y un concentrado de plaquetas.

Tras la intervención, el paciente vuelve a la unidad de cuidados intensivos, está sedado, intubado y con ventilación mecánica. Hemodinámicamente está estable aunque desde el trasplante está anúrico y edematoso; al no responder al tratamiento con furosemida se inicia hemodiálisis con buena tolerancia. De la analítica destaca una discreta acidosis metabólica, un BUN de 70 mg/dl y unas proteínas plasmáticas de 2.8 mg/dl. El drenaje Kher es productivo con contenido bilioso. El drenaje silastic derecho produce poca cantidad de líquido serohemático. Se instaura tratamiento antibiótico e inmunosupresor.

Valoración de enfermería

La valoración se realiza a las 12 horas de la reintervención, mientras que la recogida de datos sobre sus hábitos de vida se hizo cuando Domingo ingresó para el trasplante. Se siguió el modelo conceptual de Virginia Henderson.

1- Respirar

Paciente no fumador. No tiene ningún problema para respirar incluso cuando hace esfuerzos.

Proceso actual: intubado y con ventilación mecánica. Vías respiratorias permeables. Secreciones escasas, fluidas y blanquecinas.

2- Comer y beber

Domingo hace una dieta baja en calcio, oxalatos, ácido úrico, proteínas, sodio, con restricción de líquidos. Habitualmente come en casa. Pesa 70 Kg y mide 1,80 cm aproximadamente.

Proceso actual: recibe nutrición parenteral total.

3- Eliminar

Sometido a hemodiálisis desde 2011. Hábito de eliminación intestinal diario, de consistencia blanda y sin esfuerzos.

Proceso actual: está siendo sometido a hemodiálisis con buena tolerancia. No ha realizado ninguna deposición desde su ingreso en UCI.

4- Moverse y mantener posturas adecuadas

No suele hacer mucho ejercicio pero procura caminar diariamente 1 hora por la zona donde vive, ya que aprovecha para sacar a pasear al perro. Se cansa con facilidad.

Proceso actual: encamado; presenta edema y rigidez en las extremidades inferiores. Al movilizarlo en la cama, realiza gestos de dolor.

5- Dormir y reposar

Duerme unas 7 u 8 h (sueño reparador). Le gusta descansar un rato por las tardes cuando puede. Dice que cuando está preocupado por algo le cuesta conciliar el sueño.

Proceso actual: paciente sedado.

6- Vestirse y desvestirse

Le gusta cuidar su imagen y se define como presumido. Viste ropa cómoda y deportiva.

Proceso actual: Totalmente dependiente en esta necesidad.

7- Mantener la temperatura corporal

Refiere ser bastante friolero, pero adaptarse bien a los cambios de temperatura.

Proceso actual: La temperatura de la habitación es de 22º C y su temperatura actual es de 35º C.

8- Estar limpio y aseado, proteger los tegumentos

Se ducha diariamente y presenta un aspecto limpio y cuidado. La piel la tiene seca (sólo se pone crema hidratante cuando se acuerda). Se lava los dientes dos veces al día después de la comida y la cena. Tiene dos fístulas arteriovenosas (una de ellas inutilizada) que presentan buen aspecto. Tiene edemas maleolares y abdomen distendido por ascitis.

Proceso actual: Tiene la piel pálida, seca y escamosa (sobre todo en las extremidades). Mucosa oral y labios secos. Incisión quirúrgica edematosa que supura líquido serohemático.

9- Evitar los peligros

El paciente a su ingreso estaba consciente y orientado. Un poco nervioso porque la anterior intervención de trasplante no fue bien. El médico le ha informado sobre todas las dudas que se ha planteado.

Sigue rigurosamente la dieta, aunque le cuesta. Se organiza bien para asistir a las sesiones de diálisis y conoce perfectamente los riesgos y complicaciones de este procedimiento.

Proceso actual: paciente sedado.

10- Comunicarse

No presenta déficit sensoriales. Se define como persona introvertida. Habitualmente comparte sus problemas con sus padres.

Proceso actual: paciente sedado.

11- Actuar según sus creencias y valores

Es católico no practicante. Para él son muy importantes sus padres porque dice que “han sido el único apoyo en este proceso tan largo”. Valora mucho la sinceridad y no le importa lo que puedan opinar de él.

12- Realizarse

Trabaja en la empresa del padre, lo que le permite combinar perfectamente

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