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La petición fue recibida el: (mes/día/año)

4/15/2013 5:46:00 PM

SECCIÓN 1: DATOS DEL PETICIONARIO / PRESUNTA VÍCTIMA

1. Datos de la persona o personas afectadas por las violaciones de derechos humanos. (En el caso de tratarse de más de una persona poner la información adicional en el campo de información adicional).

¿Más de una víctima?->

Nombre Victima:

Miriam Crisanto Solano

Sexo de la presunta víctima:

F

Ocupación de la presunta víctima:

Empleada Doméstica

País/Nacionalidad:

Mexicana

Dirección de la presunta víctima:

Calle Toltecas # 28 Colonia Santa Clara, Ecatepec, Estado de México C.P 55540

Teléfono de la presunta víctima:

Fax de la presunta víctima:

Correo electrónico de la presunta víctima:

Información Adicional (respecto de los datos de la presunta víctima):

Madre soltera con tres hijos, dos hombres de 16 y 9 años y una mujer de 13 años, con escolaridad de primaria y oriunda del Estado de Veracruz, pero radicada en el Estado de México desde los 14 años.

2. Persona, grupo de personas u organización que presentan la petición. (En caso de tratarse de una organización no gubernamental, incluir el nombre de su representante o representantes legales que recibirán las comunicaciones. En caso de tratarse de más de una organización o persona poner la información adicional en el campo de información adicional).

Nombre de la Organización:

Sigla de la Organización:

Nombre del Peticionario o representante de la Organización:

María del Carmen Solano Chávez

Ocupación del Peticionario:

Ama de casa

País/Nacionalidad:

Mexicana

Dirección del Peticionario: (NOTA: La Comisión no podrá tramitar su denuncia si no contiene una dirección postal)

Cerrada Cantera Guadalupe # 9 Colonia El Gallito, Sta. Clara Coatitla, Ecatepec, Estado de México

Teléfono del Peticionario:

044 55 18846818

Fax del Peticionario:

Correo Electrónico del Peticionario:

joseluis_rg4@hotmail.com

Información Adicional (respecto de los datos del Peticionario):

Actualmente cuenta con 68 años de edad y es oriunda de Camarón, Oaxaca, radica actualmente en el Estado de México

¿Desea usted que la CIDH mantenga su identidad como peticionario en reserva durante el procedimiento?

N

3. En caso de que la presunta víctima haya fallecido, identifique también a sus familiares cercanos (en caso de ser posible poner la dirección). Si hay más de una persona, poner la información adicional en el campo así indicado.

Nombre del Familiar y relación de parentesco con la presunta víctima:

Sexo del Familiar:

Ocupación del Familiar:

País/Nacionalidad:

Dirección del Familiar:

Teléfono del Familiar:

Fax del Familiar:

Correo Electrónico del Familiar:

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