Insuficiencia Resoiratoria

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular. Puede presentarse como una emergencia ante la cual el médico disponible debe saber como actuar.

Convencionalmente se acepta 60 mmHg como límite inferior para la PaO2 y 49 mmHg como límite superior para la para la PaCO2. Debe tenerse presente que con esta definición estamos valorando sólo la respiración externa o función pulmonar y que no podemos inferir de ella cómo está la respiración tisular. En el caso del O2 sabemos que el aporte global de este gas a los tejidos depende no sólo de la PaO2, sino que también del gasto cardíaco y de la cantidad y calidad de la Hb. Por estas razones, un descenso de la PaO2 puede, dentro de ciertos límites, ser compensado por poliglobulia o por una mayor actividad cardíaca, mientras que también es posible tener una hipoxia tisular grave con una PaO2normal en casos de shock, intoxicación por CO o por cianuro.

La elección de 60 mmHg como umbral para la para la PaO2independientemente del nivel normal para la edad del sujeto, se basa en la forma de la curva de disociación de la hemoglobina, que determina que sobre esta presión el contenido de O2 se mantiene relativamente estable y alto. En cambio, por debajo de este límite, la saturación de O2 cae acentuadamente, por lo que una pequeña reducción adicional de la puede producir una gran caída de saturación y contenido, con riesgo de hipoxia celular

La cifra de PaCO2 escogida para definir insuficiencia respiratoria tiene connotaciones funcionales similares, ya que hasta este nivel su alza no provoca una caida de la saturación arterial de O2. En cambio, si la PaCO2 sube de 50 mmHg, se observa una abrupta caída de la saturación (Figura 54-1).

Figura 54-1. Efecto de los cambios de PaCO2 (abscisa) sobre la saturación arterial de O2 . La curva fue calculada presumiendo una PB de 715 mm Hg, una FiO2 de 0,21 ,un QR de 0,8 y una curva de saturación de la Hb normal. Se puede observar que las variaciones de PaCO2 por debajo de 50 mmHg modifican escasamente la saturación arterial de O2. En cambio, los aumentos de PaCO2 por sobre este nivel producen una abrupta caída de la saturación con riesgo de hipoxia tisular.

Es necesario destacar que la normalidad de los gases arteriales no significa necesariamente normalidad de la función pulmonar. Pacientes con trastornos importantes de su función ventilatoria pueden tener gases arteriales normales o con alteraciones que no sobrepasan los límites convencionales de la definición. Esto se debe a la eficacia de los mecanismos compensatorios intrapulmonares, que tienden a mantener un equilibrio entre ventilación y perfusión, pese a alteraciones importantes de estos factores. Estos enfermos pueden tener una disminución significativa de su reserva funcional, con limitación de su capacidad física, y pueden presentar episodios de insuficiencia respiratoria durante el ejercicio, durante el sueño o por infecciones respiratorias. El término más utilizado para describir esta condición es el de limitación ventilatoria, ya sea obstructiva o restrictiva.

CLASIFICACION

La insuficiencia respiratoria se puede clasificar utilizando diferentes criterios. De acuerdo a la alteración de los gases, se diferencia la situación con compromiso de sólo la de aquella en que se comprometen ambos gases respiratorios simultáneamente.

Insuficiencia respiratoria global. PaO2< 60 mmHg y PaCO2> 49 mmHg. Se observa en enfermedades con hipoventilación alveolar generalizada y en trastornos /Q tan extensos que no logran ser compensados.

Insuficiencia respiratoria parcial. < 60 mmHg con PaCO2 normal o baja. Es causada por alteraciones de la relación y por trastornos de la difusión.

Según la velocidad con que se instala la insuficiencia respiratoria y la condición previa del aparato respiratorio, se distinguen, a su vez, tres formas básicas.

Insuficiencia respiratoria aguda. Se trata de una insuficiencia de instalación rápida en un pulmón previamente sano, por lo que las reservas funcionales del órgano están intactas. Sin embargo, por la velocidad de instalación, no existe un tiempo suficiente para desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptación y compensación. Por presentarse inesperadamente y por su gravedad todo médico debe estar `preparado para diagnosticarla, iniciar tratamiento y trasladarla a un centro con los recursos adecuado

Insuficiencia respiratoria crónica. En esta condición, la enfermedad causal produce una pérdida paulatina de la función respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para poner en juego mecanismos de adaptación. Con éstos se establece una nueva "normalidad", llamativamente bien tolerada, por un tiempo que puede ser prolongado. No obstante, estos pacientes tienen sus reservas funcionales disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar exigencias o enfermedades agregadas.

Insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica. Esta tercera eventualidad es la mezcla de las condiciones anteriores: se presenta en el enfermo crónico, que es bruscamente sacado de "su normalidad" por un factor agudo sobreagregado, contando con nulas o escasas reservas para enfrentar la nueva carga.

Es importante calificar correctamente al enfermo en alguna de estas categorías, ya que los parámetros que se deben evaluar, las metas que se deben perseguir y los métodos terapéuticos que se emplean difieren, a veces, diametralmente.

En la Tabla 54-1 se anotan las causas más frecuentes de insuficiencia respiratoria. Ellas se han agrupado de acuerdo al tiempo de evolución y según el mecanismo causal predominante. La mayor parte de las enfermedades que causan insuficiencia respiratoria aguda y crónica han sido analizadas en los capítulos precedentes. Hace excepción el edema pulmonar por aumento de permeabilidad o distrés respiratorio agudo del adulto, prototipo de la insuficiencia respiratoria aguda con pulmón previamente sano, que analizaremos en detalle más adelante.

Tabla 54-1.

MECANISMOS Y FORMAS EVOLUTIVAS DE INSUFICIENCIA RESPIRARATORIA.

TIEMPO DE EVOLUCION FALLA PRIMARIA DEL INTERCAMBIADOR FALLA PRIMARIA DE LA BOMBA

AGUDAS

Síndrome de distrés respiratorio adulto

Edema pulmonar cardiogénico

Neumonía extensa

Tromboembolismo

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