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Tratamiento antibiótico de las infecciones del tracto respiratorio del adulto.

FARINGITIS

La utilización racional de los antibióticos tiene hoy una relevancia significativa en términos de asegurar un tratamiento adecuado al enfermo, minimizar la selección de resistencia en las poblaciones bacterianas y hacer más eficiente la atención sanitaria.

Aproximadamente un tercio de las prescripciones de antibióticos se utilizan para el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior y bronquitis. La mayor parte de estas prescripciones se indican para afecciones comunitarias, de tratamiento ambulatorio.

La mala práctica de la prescripción no está asociada a ningún factor en especial, por lo que se requieren estrategias amplias para optimizar el uso de estas sustancias en estas patologías.

SINUSITIS

OTITIS MEDIA

BRONQUITIS AGUDA

ESQUEMAS TERAPÉUTICOS

BIBLIOGRAFIA

Faringitis

Definición

Infección aguda de amígdalas y faringe.

Etiología

Viral (80%): rinovirus, adenovirus (fiebre faringoconjuntival, influenza, parainfluenza, coxsackie (faringitis vesicular o herpangina), echovirus, virus de Epstein Barr, virus del herpes simple (gingivoestomatitis en los niños), VIH (infección primaria), citomegalovirus, etc.

Bacterias: la más importante es Streptococcus pyogenes. Su frecuencia en niños es de 15% a 30% y en adultos de 5% a 10%, siendo poco común después de 55 años. Tiene potencial capacidad de causar complicaciones graves no supurativas.

Otros gérmenes: Streptococcus beta hemolíticos no grupo A (grupo C y G), Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, infecciones mixtas con gérmenes anaerobios (asociación fuso-espirilar), etc.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Chlamydia trachomatis pueden ser aislados de la orofaringe sin ser la causa de la faringitis.

Pilares diagnósticos

a) Clínica No hace diagnóstico etiológico. La existencia de conjuntivitis, rinitis, laringitis o bronquitis están en contra de la etiología estreptocócica.

b) Paraclínica Sirve para descartar o confirmar una causa bacteriana que requiera tratamiento antibiótico.

El hisopado faríngeo no se realiza en forma sistemática.

Existen pruebas rápidas que detectan antígenos de estreptococo grupo A directamente en el exudado. Estos test tienen muy buena especificidad (95%) pero su sensibilidad es variable, por lo que los resultados negativos deben confirmarse mediante cultivo. No está indicado realizar estudio de sensibilidad de Streptococcus pyogenes porque siempre es sensible a penicilina.

Ocasionalmente: hemograma, determinación de proteina C reactiva, transaminasas, AELO, reacción de Paul Bunnell.

Complicaciones

Son patrimonio casi exclusivo de las faringitis bacterianas: flemón periamigdalino, otitis media, sinusitis, adenitis cervical, abscesos y flemones de cuello.

S. pyogenes puede causar complicaciones por mecanismo inmune.

Tratamiento (ver esquemas de planes de antibióticos al final)

La mayor parte de las faringitis no requieren tratamiento etiológico porque son de origen viral y no hay antivirales efectivos. La faringitis estreptocócica debe ser tratada.

El objetivo principal del tratamiento es eliminar S. pyogenes para acortar el período de enfermedad y evitar las complicaciones. El antibiótico de elección es la penicilina por v/o o i/m. En casos de alergia la alternativa son los macrólidos, aunque eritromicina pueden tener mala tolerancia digestiva. La preferencia por los macrólidos tiene a favor la actividad de claritromicina y azitromicina contra S. pyogenes, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Corynebacterium spp. y flora anaerobia faríngea, a lo que se suma la comodidad de su administración oral. Está documentada la emergencia de cepas de S. pyogenes resistentes a los macrólidos, que en nuestro medio es de 2 a 3%.

Se han observado recurrencias y fallas en el tratamiento de faringitis estreptocócicas con penicilina, lo que se atribuye a varios factores: no cumplimiento del tratamiento, mala absorción de la droga, persistencia del germen en las criptas amigdalinas, defectos inmunológicos, producción de beta-lactamasa por otras bacterias de la orofaringe (H. influenzae, M. catarrhalis, bacterias anaerobias), que inactivan a la penicilina. En esta última situación resultan eficaces: amoxicilina/clav, cefuroxime-axetil o clindamicina. Hay autores que ponen en duda la importancia de las bacterias productoras de betalactamasa en el fracaso del tratamiento de las faringitis.

Sinusitis aguda purulenta

Definición

Es la infección de uno o más de los senos paranasales por agentes bacterianos. En la mayoría de los casos corresponde a la complicación de una enfermedad viral del tracto respiratorio superior.

Factores favorecedores

Rinitis viral o alérgica

Infección dental

Desviación del tabique nasal, pólipos, cuerpo extraño

Etiología

Los senos paranasales son normalmente estériles. Los gérmenes que con más frecuencia causan sinusitis aguda purulenta son: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis. Con menos frecuencia se aislan enterobacilos, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa. Las bacterias anaerobias en asociación con los anteriores se aislan en pocos casos (especialmente en sinusitis maxilar de origen dental). A veces el proceso infeccioso está causado por una asociación de gérmenes.

Las sinusitis nosocomiales se observan en pacientes con intubación naso-traqueal o sonda naso-gástrica, siendo los agentes etiológicos más frecuentes los bacilos gram negativos y S. aureus. Una sinusitis

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