MACROCENTRO COMUNITARIO CULTURAL Y DEPORTIVO SAN BERNABÉ
Enviado por Cruz Garcia • 17 de Agosto de 2016 • Apuntes • 985 Palabras (4 Páginas) • 233 Visitas
MACROCENTRO COMUNITARIO CULTURAL Y DEPORTIVO SAN BERNABÉ
Ficha de Datos Personales y Escolares.
Por favor marque con una “X” su respuesta y anote lo que se le pide en las líneas.
- DATOS GENERALES.
Nombre: |
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA): |
Edad: Género: Hombre ( ) Mujer ( ) |
Nivel académico: Primaria( ) Secundaria( ) Preparatoria( ) Superior( ) |
Teléfonos: Casa: Celular: Padre o tutor: |
En caso de emergencia llamar a: Nombre:________________________ Tel y/o Celular: |
- Datos Médicos.
Servicios médicos: No( ) Sí( ) Cuál(es): ____________________________ |
Frecuencia Cardiaca: Normal ( ) Anormal( ) No sé( ) |
Presión arterial: Normal ( ) Alta( ) Baja( ) No sé ( ) |
Tipo de sangre: A( ) B( ) O ( ) Rh ( + ) o ( - ) No sé( ) |
Tratamientos para bajar de peso: Sí ( ) No ( ) Tiempo de llevarlo:________ Mediante: Dieta balanceada ( ) T. Médico ( ) T. Homeopático( ) Otro____________________ |
Cirugías Anteriores: No ( ) Sí ( ) Cuál (es)?: _________________________ Cirugías Actuales: No ( ) Sí ( ) Cuál (es)?: ___________________________ |
Ingiere actualmente medicamento(s) por un tiempo corto? (3 a 10 días): No( ) Sí( ) Cuál (es)?_______________________________ Ingiere actualmente medicamento(s) por un tiempo largo? (3 o más meses): No ( ) Sí ( ) Cual (es)?:___________________________ |
- Prácticas y Hábitos.
¿Qué deporte o Actividad Física Prácticas?: A qué nivel: Principiante( ) Intermedio( ) Avanzado( ) |
Fumas: Sí ( ) No( ) |
Ingiere Drogas: Si( ) No( ) |
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si( ) No( ) |
Se Desvela: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?: __________________ |
¿Despierta con sensación de cansancio?: Si( ) No( ) A veces( ) |
¿Le es difícil dormir? Si( ) No( ) A veces ( ) |
- Datos sobre Nutrición.
Del siguiente listado, seleccione la respuesta con una “X” según corresponda con su forma de alimentarse.
Carne de pescado | Si( ) No( ) A veces ( ) | Agua Purificada | Si( ) No( ) A veces ( ) |
Carnes rojas | Si( ) No( ) A veces ( ) | Refrescos (sodas) | Si( ) No( ) A veces ( ) |
Carne de Pollo | Si( ) No( ) A veces ( ) | Leche en polvo | Si( ) No( ) A veces ( ) |
Leche entera de Vaca | Si( ) No( ) A veces ( ) | Huevo | Si( ) No( ) A veces ( ) |
Leche descremada | Si( ) No( ) A veces ( ) | Frutas | Si( ) No( ) A veces ( ) |
Cereales | Si( ) No( ) A veces ( ) | Verduras | Si( ) No( ) A veces ( ) |
Leguminosas | Si( ) No( ) A veces ( ) | Agua de frutas | Si( ) No( ) A veces ( ) |
Suplementos Alimenticios | Si( ) No( ) A veces ( ) | Complementos Alimenticios | Si( ) No( ) A veces ( ) |
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