Metodos De Investigación De Accidentes

Desarrollo

Realizaremos el análisis de antecedentes de la investigación de este accidente:

En un taller maestranza en la que funcionan tanto el área de producción y el área administrativa, se genera esta situación:

Los trabajadores realizan dos turnos (mañana y tarde). Existiendo además un turno de noche que solo realiza labores de aseo.

Los trabajadores del área de producción ingresan a su jornada a las 7 AM, al inicio de esta los trabajadores tienen que poner en funcionamiento las maquinas. Juan es el trabajador que realiza trabajos en un torno, al iniciar el funcionamiento de este detecta que tiene problemas para ponerlo en marcha; el problema detectado es que el torno se detiene y arranca intermitentemente. Juan, entonces toma la decisión de dejarlo fuera de servicio y se comunica con el área de mantención.

Andrés quien es el encargado del área de mantención observa que un cable se encuentra en malas condiciones (cable pelado) al interior del torno por lo que decide des energizar el equipo Al tratar de colocar cinta aisladora se da cuenta que no tiene suficiente y se dirige al área de mantenimiento en búsqueda de otra cinta aisladora.

Mientras Andrés regresa desde el taller mecánico, Juan se sube el puño de la camisa lo que provoca que se caiga una pulsera metálica que Juan usa en una de sus manos. La cual al momento cae en una poza de agua que se había formado en la base del equipo. Al intentar recuperar la pulsera, Juan sufre un golpe de corriente que lo deja inconsciente en el piso.

De la investigación realizada se recoge la siguiente información:

Felipe quien se desempeña como administrativo, con un horario de ingreso a las 8 AM. Como todos los días quiere poner en funcionamiento su computador, como su horario es una hora más tarde que los trabajadores de producción, no está en conocimiento del corte de energía eléctrica, por esta razón acciona el interruptor que se encontraba en el pasillo, el cual energiza ambas áreas de trabajo.

En otro hecho la encargada de la limpieza (Andrea) no dio aviso de la pérdida de agua cercana al torno donde Juan trabajaba, ya que el desagüe se encontraba tapado con un paño, este desagüe tapado generó la acumulación de agua la cual se extendió has la máquina de Juan.

Conocido estos antecedentes se realiza la lista de hechos ocurridos antes de que el accidente se desencadenara.

Debemos tener en cuenta que el orden de los hechos no es de relevancia ya que lo que intentamos construir es la investigación del accidente en base al árbol de causas.

N° HECHOS DETECTADOS

1 Los trabajadores de producción ingresan a las 7 AM.

2 Los empleados administrativos ingresan a las 8 AM.

3 Juan pone en marcha su torno.

4 El torno se detiene y arranca en forma intermitente.

5 Juan llama al sector mantenimiento.

6 Andrés, del sector mantenimiento, detecta un cable pelado en el torno

7 Andrés corta la energía para arreglar el cable pelado

8 Como no tiene cinta aisladora suficiente va a buscarla

9 Juan se sube el puño de la camisa

10 A Juan se le cae la pulsera metálica en un charco de agua que está al pie del torno

11 Juan mete la mano al agua para tomar su pulsera.

12 Juan recibe una descarga eléctrica.

13 Juan está inconsciente en el piso.

14 Felipe, empleado administrativo, ingresa a trabajar.

15 Felipe desconoce la causa de la interrupción de la corriente.

16 Felipe reconecta la energía eléctrica para utilizar su computador.

17 Pérdida de agua en el área cercana al torno.

18 La rejilla del desagüe está tapada.

19 Se produce acumulación de agua.

20 Se forma charco en la base del torno, máquina que utiliza Juan.

21 El agua está energizada.

22 En la planta existe un único interruptor de corriente.

Accidentado: Juan López (tornero).

Fecha: 30 Febrero de 2012.

Técnico que investiga el accidente: Sr. Jimmy Segura.

ARMADO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

En función del “Listado de Hechos” correspondiente al evento descrito debemos recordar lo siguiente:

1) Se debe partir del último hecho “la lesión” y remontarnos lo más lejos posible.

2) Se debe construir el árbol de derecha a izquierda.

3) Debemos preguntarnos, siempre ante cada hecho, las tres preguntas claves: ¿cuál es el último hecho?, ¿qué fue necesario para que se produzca este último hecho?, y ¿fue necesario algún otro hecho?

Recordatorio: dada la complejidad que supone conformar el primer “Árbol de Causas”, es conveniente que el ejercicio se efectué bajo la modalidad de puesta en común. Para ello será importante, en la primer parte listar los hechos y en la segunda armar el árbol utilizando el código gráfico.

Nota: En el presente ejercicio, por razones de espacio, se insertan dentro de la representación gráfica los números correspondientes a cada hecho del listado, no obstante, para una mejor apreciación, es conveniente redactar el hecho dentro de cada círculo.

ÁRBOL DE CAUSAS CORRESPONDIENTE A LA SITUACIÓN DESCRITA

ENCADENAMIENTO: Aquí tenemos una “cadena”. Para que se produzca el estado de inconsciencia de Juan, basta con un solo hecho (que reciba una descarga eléctrica)

¿Cuál fue el último hecho?

13. Juan está inconsciente en el piso

¿Qué fue necesario para que se produzca este último hecho?

12.

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